急诊科意识障碍患者急救指南

急诊科意识障碍患者急救指南演讲人：日期:06后续处置规范目录01快速初步评估02急救处理流程03病因快速鉴别04特殊人群处理05多学科协作机制01快速初步评估意识水平分级标准（GCS量表）评估患者对刺激的睁眼能力，1分为无反应，2分为疼痛刺激睁眼，3分为语言指令睁眼，4分为自主睁眼。需注意排除眼部外伤或水肿对评分的影响。睁眼反应（1-4分）从无发声（1分）到混乱语言（4分）再到定向正确（5分），需结合患者文化背景及语言能力综合判断，失语症患者需特殊标注。语言反应（1-5分）6分为遵嘱动作，5分为定位疼痛，4分为躲避疼痛，3分为异常屈曲（去皮质强直），2分为异常伸展（去大脑强直），1分为无反应。需区分脊髓损伤与脑损伤导致的运动障碍。运动反应（1-6分）生命体征监测要点呼吸频率与模式观察是否存在潮式呼吸、长吸式呼吸等异常模式，提示脑干或代谢性病变；呼吸频率＞30次/分或＜8次/分需紧急干预。心率与体温心动过缓合并高血压警惕颅内高压，高热可能为感染、中枢性高热或恶性综合征，需同步监测核心体温与末梢温差。血压动态变化高血压可能提示颅内压增高（Cushing三联征之一），低血压需排除休克或镇静药物过量，需结合平均动脉压（MAP）评估脑灌注压。紧急病史采集关键项起病时间与诱因明确意识障碍为突发性（如脑血管意外）或渐进性（如代谢性脑病），询问有无外伤、药物/毒物接触、癫痫发作史等。基础疾病与用药史伴随症状细节重点排查糖尿病（低血糖/高渗昏迷）、肝肾功能不全（肝性脑病/尿毒症）、抗凝药物使用（颅内出血风险）。头痛（蛛网膜下腔出血）、呕吐（颅内高压）、发热（脑膜炎）、肢体活动障碍（脑卒中），需记录症状出现顺序及演变过程。02急救处理流程气道管理与氧疗规范开放气道技术采用仰头抬颏法或推举下颌法解除气道梗阻，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助通气，确保患者呼吸道通畅。氧疗策略高级气道建立根据血氧饱和度监测结果选择鼻导管、面罩或高流量氧疗设备，目标维持SpO₂≥94%，对慢性阻塞性肺疾病患者需控制性给氧以避免二氧化碳潴留。对严重呼吸衰竭或误吸风险高的患者，及时行气管插管或环甲膜穿刺术，插管后需确认导管位置并固定，避免移位或脱出。123循环支持与休克纠正病因针对性治疗对失血性休克患者立即止血并输血，过敏性休克需静脉注射肾上腺素，神经源性休克需纠正自主神经功能紊乱。血管活性药物应用对分布性休克（如感染性休克）首选去甲肾上腺素维持灌注压，心源性休克可联合多巴酚丁胺改善心输出量，用药期间持续监测血压、尿量及乳酸水平。容量复苏快速建立静脉通路，首选晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）进行初始复苏，必要时输注胶体液或血液制品，同时监测中心静脉压指导补液。降颅压处理阿片类药物中毒需静注纳洛酮，苯二氮䓬类过量可予氟马西尼，有机磷中毒需联合阿托品与氯解磷定，同时彻底洗胃清除毒物。解毒与拮抗剂使用癫痫持续状态控制首选地西泮静脉推注或咪达唑仑肌肉注射，无效时改用丙泊酚或巴比妥类药物，同时监测脑电图避免亚临床发作。抬高床头30°以促进静脉回流，静脉输注甘露醇或高渗盐水降低颅内压，必要时行过度通气（PaCO₂目标30-35mmHg）或去骨瓣减压术。紧急干预措施（如降颅压、解毒）03病因快速鉴别代谢性病因筛查（血糖/电解质）低血糖症表现为冷汗、心悸、意识模糊甚至昏迷，需立即检测指尖血糖，若低于3.9mmol/L需静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。高渗性高血糖状态常见于未控制的糖尿病患者，血糖显著升高（通常＞33.3mmol/L），伴血浆渗透压升高，需快速补液并小剂量胰岛素持续静滴。电解质紊乱重点排查低钠血症（血钠＜135mmol/L可致脑水肿）、高钙血症（血钙＞3.5mmol/L引发中枢抑制）及尿毒症性脑病（肌酐、尿素氮显著升高）。中毒性病因识别指征阿片类药物中毒特征性表现为针尖样瞳孔、呼吸抑制及昏迷，需紧急给予纳洛酮拮抗，同时监测血氧饱和度及呼吸频率。有机磷农药中毒典型三联征包括瞳孔缩小、大汗淋漓及肌束震颤，胆碱酯酶活性检测可确诊，需立即阿托品化及解磷定复能治疗。一氧化碳中毒皮肤呈樱桃红色为特异性表现，碳氧血红蛋白（COHb）浓度＞10%可确诊，需高流量纯氧或高压氧舱治疗。缺血性脑卒中剧烈头痛伴呕吐、血压骤升，CT显示高密度影，需紧急控制血压及降低颅内压（如甘露醇静滴）。脑出血蛛网膜下腔出血突发“雷击样头痛”，颈强直阳性，CT可见脑沟裂高密度影，需排查动脉瘤并预防脑血管痉挛。突发偏瘫、失语伴NIHSS评分≥4分，头颅CT早期可能无显影，但需在时间窗内评估静脉溶栓或取栓适应症。脑血管意外鉴别要点04特殊人群处理老年患者注意事项老年患者常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等基础疾病，需优先排查是否因原发病加重导致意识障碍，如低血糖、脑血管意外或感染性休克等。基础疾病评估药物相互作用风险生理功能衰退影响老年患者用药复杂，需警惕镇静药物、抗胆碱能药物或多种药物联用导致的意识改变，及时查阅用药史并调整治疗方案。老年人肝肾功能减退可能影响药物代谢，需谨慎调整剂量，避免药物蓄积加重意识障碍，同时监测电解质及内环境稳定。急救时需避免使用致畸或影响胎盘供血的药物（如某些镇静剂或血管收缩剂），选择对胎儿无害的替代方案，并动态监测胎心。优先保护胎儿安全重点排除子痫前期、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等产科急症，及时联合产科会诊，必要时紧急终止妊娠以挽救母婴生命。妊娠相关病因排查妊娠期血容量增加且子宫压迫下腔静脉，可能影响循环稳定，需调整体位（左侧卧位）并优化补液策略，避免低血压加重脑灌注不足。血流动力学特殊性妊娠期患者管理差异儿童患者剂量调整原则03剂型与给药途径适配优先选择口服液、栓剂或静脉微量泵入等适合儿童的剂型，避免肌肉注射引起恐惧，同时确保给药速度精确控制以减少副作用。02发育阶段差异考量新生儿肝酶系统未成熟，需减少经肝代谢药物剂量；婴幼儿血脑屏障通透性高，需警惕中枢神经系统不良反应，如阿片类药物的呼吸抑制风险。01体重精准计算用药儿童药物剂量需严格按体重或体表面积计算，避免凭经验用药，尤其是镇静剂、抗癫痫药等高风险药物，需使用儿科专用公式或工具核对。05多学科协作机制神经科急会诊指征如偏瘫、瞳孔不等大或言语障碍，需神经科评估是否存在脑卒中、颅内出血或癫痫持续状态等急症。突发意识丧失伴局灶性神经体征需排除脑干病变、中枢神经系统感染或代谢性脑病，神经科需协同制定影像与实验室检查方案。不明原因昏迷伴生命体征不稳定提示潜在硬膜外/下血肿或弥漫性轴索损伤，需神经外科紧急干预以降低颅压或手术清除血肿。外伤后意识障碍进行性加重影像检查优先级判定快速识别脑出血、大面积梗死或占位性病变，对血流动力学不稳定患者需床旁移动CT或优先安排检查。头颅CT平扫为首选若CT未明确病因，需启动MRI（弥散加权成像+血管成像）评估急性缺血性卒中或静脉窦血栓，同时结合CTA排查血管畸形。多模态影像联合应用对伴颈痛或四肢瘫患者，需加做颈椎MRI排除脊髓压迫或创伤性损伤，避免漏诊高位颈髓病变。脊髓影像补充评估检验项目快速通道检测血糖、电解质、血氨及乳酸水平，鉴别低血糖、肝性脑病或代谢性酸中毒等可逆性病因。紧急生化与血气分析针对疑似中毒或药物过量患者，快速检测酒精、苯二氮卓类、阿片类药物及重金属浓度。毒理学筛查与药物浓度检测同步送检血培养、脑脊液PCR及血清降钙素原，辅助诊断脓毒症、脑膜炎或自身免疫性脑炎。感染标志物联合检测06后续处置规范生命体征不稳定患者持续存在低血压、呼吸衰竭、心律失常等需高级生命支持的情况，需转入ICU进行持续监测和干预。神经系统功能恶化如出现瞳孔不等大、GCS评分持续下降、癫痫持续状态等提示颅内压增高或脑疝风险，需神经重症团队介入。多器官功能障碍合并急性肾损伤、肝衰竭、凝血功能障碍等需多学科联合管理的危重状态，ICU可提供器官功能替代治疗。病因未明且进展迅速对于病因复杂（如中毒、代谢性脑病）且常规治疗无效的患者，ICU可提供更全面的诊断支持和精准治疗。重症监护转入标准使用通俗语言解释意识障碍的潜在病因（如脑卒中、感染、代谢异常），避免过度使用医学术语，同时说明病情的严重性和不确定性。明确告知当前采取的措施（如气管插管、脱水降颅压）及其必要性，并说明可能出现的并发症（如呼吸机相关性肺炎、肾功能损害）。根据患者基础状况和检查结果，提供短期预后分析（如功能恢复可能性），并引导家属参与治疗目标决策（如是否进行有创抢救）。提供心理咨询渠道或社会工作者协助，帮助家属应对焦虑情绪，同时介绍后续康复或临终关怀的相关资源。家属沟通要点病情透明化治疗方案与风险告知预后评估与决策参与心理支持与资源对接急救记录书写要求时间节点精确性详细记录意识障碍的发现时间、急救措施实施时间（如药物给药、插管时间），确保时间轴连贯无遗漏。症状与体