多重耐药革兰阴性菌所致重症肺炎的诊疗策略

2025/12/24多重耐药革兰阴性菌所致重症肺炎的诊疗策略汇报人重症肺炎的基本概念

与流行病学特征重症肺炎的治疗策略总结与展望重症肺炎的临床诊疗

路径黏菌素类制剂在重症

肺炎中的临床应用0

10305CONTENTS目录020401重症肺炎的基本概念与流行病学特征重症肺炎的核心定义由肺组织(细支气管、肺泡、间质)

炎症恶化加重形成，可引发器官功能

障碍甚至危及生命，涵盖社区获得性

肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)

及呼吸机相关性肺炎(VAP)

等类型。国际流行病学数据2020年JAMA

研究显示，国外ICU

感

染患者中呼吸系统感染占比60.1%(4893/8135例),居感染部位首位。国内流行病学数据国内多中心研究表明，ICU

严重脓毒症患者中肺部感染发生率高达86.6%,

为首要感染来源。重症肺炎的定义和流行病学医院获得性肺炎(HAP)

定义患者住院期间未接受有创机械通气、未处于病原感染潜伏期，入院48小时后新发生的肺炎；病情加重行气管插管机械通气的HAP仍属此类。HAP

的发病率与影响呼吸科普通病房发病率0.9%,RICU高达15.3%;发生后平均住院时间延长7～10天，全因病死率22.3%。呼吸机相关性肺炎(VAP)

定义与特点HAP

的特殊类型，指气管插管/切开患者机械通气48小时后，或撤机拔管48小时内发生的肺炎；机械通气

患者中发病率9.7%～48.4%,全因病死率21.2%～43.2%,平均住院时间延长11～32.6天。0

102重症肺炎的分类革兰阴性菌占比优势北京大学人民医院牵头的15家教学医院HAP流行病学调查显示，2827例患者分离出2930株细菌，革兰阴性菌占比84%,显著高于革兰阳性菌(15%)。三大主要致病菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为HAP主要致病菌，构成重症肺炎病原谱核心组成部分。耐药菌流行趋势耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)发生率呈逐年增加趋势，给临床治疗带来严峻挑战。重症肺炎的病原谱重症肺炎的临床诊疗路径病情与耐药风险评估评估病情严重程度、可能病原菌

及耐药危险因素，如近期使用抗

菌药物、入住ICU

等为多重耐药

菌感染高危因素，HAP

平均全因病死率22.3%,VAP

则达21.2%～43.2%。临床诊断与鉴别要点结合患者入院时间、机械通气情

况确定临床诊断，需与其他肺部疾病鉴别。HAP在RICU发病率

高达15.3%,VAP

在机械通气患

者中发病率9.7%～48.4%。HAP

与VAP

的界定标准HAP指入院48h后新发生的肺炎，

患者未接受有创机械通气且不在

感染潜伏期；VAP为机械通气48h后或撤机拔管48h内出现的肺炎，我国将其视为HAP

特殊类

型

。初步诊断与评估病原学送检的关键意义抗菌药物使用前需送检合格病原学

标本，这是医疗质控重要指标，可

排除污染或定植干扰，为后续目标

性治疗提供依据，传统涂片和培养

存在阳性率低等局限。个体化精准治疗方案依据患者病情、多重耐药菌感染风

险等确定药物种类，低风险者可单

药治疗，高风险者常需联合治疗，

结合PK/PD

理论确定单药或联合、

负荷剂量和维持剂量。经验性治疗启动时机HAP

和VAP

患者应尽早启动经验性

抗感染治疗，接诊后在获取病原学

结果前，需综合判断患者情况及时

用药，以改善预后，避免病情延误。病原学检查与经验性治疗疗效评估与治疗调整初始治疗有反应且病原学阳性将经验性治疗降阶梯为目标性治疗，从联合用药改为精准单药治疗，依据病原菌

药敏试验结果调整方案，优化抗菌治疗效能。临床稳定无脓毒症且病原学阴性患者临床病情稳定、无脓毒症表现，且病原学培养结果为阴性时，可停止抗菌药

物治疗，进行停药观察，避免过度用药。病情未改善且病原学阳性结合检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估基础上，酌

情调整治疗方案，必要时更换药物或调整剂量。生物标志物水平观察在诊疗全程监测生物标志物水平，如炎症指标等，辅助

判断感染控制情况及病情变化，为治疗调整提供参考依

据。治疗调整结果评估评估疗效评估与治疗调整中不同情况的处理结果，判断

降阶梯治疗、停药观察或方案调整后的效果，确保治疗

有效性。疗程与后续处理确定根据动态监测结果确定抗菌治疗的疗程，同时规划其他后续处理措施，结合所在监护室病原耐药流行病学变化

及药物可及性，制定个体化后续方案。动态监测病情重症肺炎的治疗策略经验性抗感染治疗核心原则经验性治疗需遵循两大原则：一是HAP

和VAP

患者应尽早启动抗菌药物治疗；二是准确评估多重耐药菌感染危险因素，如近期抗菌药物使用史、入住ICU

等，以指导治疗方案选择。HAP患者治疗方案选择非危重且多重耐药菌感染低风险HAP患者，可采用单药治疗；存在高风险因素(如入住ICU、近期用抗菌药)

者，需联合治疗，并根据病情考虑是否覆盖MRSA。VAP患者治疗方案选择VAP

患者治疗流程与HAP

类似，低风险人群可单药或联合治疗；高风险人群需联合治疗，并评估是否联合抗球菌治疗，以应对可能的多重耐药菌感染。经验性治疗快速诊断技术的应用传统检测方法的局限性传统涂片和培养方法存在阳性率低等不足，难以满足临床快速诊断需求，影响早

期精准治疗的实施。PCR与NGS技术的优势PCR、NGS

等快速诊断技术显著提升了病原学诊断阳性率，有助于早期识别病原菌，为从经验性治疗转化为目标性治疗提供关键依据。快速诊断技术的局限性与解读要点细菌核酸检测敏感性有待提高但特异性强；NGS

报告需结合临床指标判断责任病

原体，避免误判污染或定植菌。基于病原菌及药敏结果的方案调整根据病原菌种类及其药敏试验结果，在经验性治

疗疗效评估基础上，个体化调整治疗方案，实现精准抗感染治疗。国内外指南推荐方案参考国内指南针对HAP/VAP常见耐药菌推荐了具体治疗方案，2016年美国IDSA/ATS指南也提供了

HAP/VAP

诊治推荐意见，临床可结合实际参考应

用

。病原学标本送检与结果评估治疗前或调整方案前需送检合格病原学标本，评估结果时需排除污染或定植干扰，确保结果准确

性以指导方案调整。泛耐药/全耐药菌感染用药原则此类感染需遵循早期、足量、联合用药原则，依

据最低抑菌浓度(MIC)

及PK/PD

理论，优化给药剂量、方式和次数以提升疗效。目标性治疗02010403雾化治疗能在呼吸道局部形成高药物浓度，有效发挥抗菌作用，同时避免全身首过消除效应，减少全身不良反应，实现增效减毒。不同疾病的雾化药物选择VAP患者铜绿假单胞菌感染可选用妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素E

或B雾化；囊性纤维化或支气管扩张症患者推荐妥布霉素或多黏菌

素E;气管、支气管结核患者可联合异烟肼和阿米卡星雾化。雾化治疗的核心优势雾化治疗04黏菌素类制剂在重症肺炎中的临床应用多黏菌素E与多黏菌素B的差异多黏菌素E是混合物，氨基酸基团以亮氨酸为主，无

导致患者色素沉着的副作用；多黏菌素B主要氨基酸

基团是苯丙氨酸，可导致患者色素沉着，停药后可逆。国内现有可及黏菌素类制剂国内现有可及的黏菌素类制剂包括多黏菌素E甲磺酸

钠、硫酸多黏菌素E和硫酸多黏菌素B。制剂特点黏菌素类的PK/PD特性黏菌素类为浓度依赖性抗菌药物，PKPD

指数为AUC/MIC。

静脉用药肺炎患者很难达到

PK/PD

靶值。推荐给药方式及优势指南推荐静脉联合雾化的给药方式来增加疗效，降低不良反应。多黏菌素E甲磺酸钠雾

化吸入在临床研究中显示出优势，如很少导致支气管痉挛、毒性反应低等，更多指南和共识推荐以其为基础进行雾化治疗。基于PK/PD优化抗生素治疗研究结果两组临床疗效相当(OR

1.24,95%CI

0.68～2.27,P>0.05),死亡率无统计学差异(OR1.05,95%Cl0.58～1.89,P>0.05),

肾功能损伤方面也无显著差

异

(OR1.25,95%CI

0.78～2.00,P>0.05)。研究基本情况2015年发表的一项荟萃分析纳入9项研究共计940例

肺部感染患者，病原体包括铜绿假单胞菌或鲍曼不动

杆菌，分为试验组(411例，多黏菌素E

治疗)和对

照组(529例，其他有效抗生素治疗)。2015年荟萃分析：多黏菌素E与其他抗生素疗效比较研究基本情况2018年发表的荟萃分析纳入29项研究共计2529例患者(中位年龄60岁),17项研究对象为HAP/VAP

患者，12项研究对象涉及混合感染，评估不同治疗方案对多重耐药和广泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的疗效和安全性。研究结果多黏菌素E、舒巴坦和替加环素三联疗法的临床治愈率更高；以多黏菌素E为基础的联合治疗显著提高微生物清除率，显著降低全因死亡率，降低肾毒性及其他不良事件发生率。2018年荟萃分析：不同治疗方案对多重耐药菌感染的影响研究基本情况2018年发表的一项前瞻性、单盲、随机对照研究纳入60例多重耐药肺炎克雷伯菌引起的HAP/VAP

成人患者，随机分为单药组(静脉注射多黏菌素E甲磺酸钠)和联合组

(多黏菌素E甲磺酸钠联合美罗培南)。研究结果与单药组相比，多黏菌素E甲磺酸钠联合美罗培南治疗多

重耐药肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP,显著降低死亡率，且不增加肾毒性不良反应。2018年前瞻性随机对照研究：多黏菌素E单药与联合治疗比较研究结果与单独静脉相比，雾化吸入联合静脉多黏菌素E治疗，

临床治愈率和微生物根除率均显著升高，全因死亡率显著降低，肾毒性发生率无显著差异。研究基本情况2023年发表的荟萃分析纳入16项研究共1537例患者

(成人&儿童),感染病原体包括鲍曼不动杆菌、肺

炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，分为静脉滴注联合雾化吸入多黏菌素E组(641例)和静脉滴注多黏菌素E组

(896例)。2023年荟萃分析：多黏菌素E不同给药方式疗效比较研究结果多黏菌素E静脉联合雾化吸入用于VAP患者，显著提高了临床治愈率，缩短了辅助通气时间，并且微生物

清除率更高，急性肾损伤发生率未观察到队列间差异。研究基本情况2013年一项回顾性、病例对照研究纳入了208例VAP患者(年龄>18岁),感染多重耐药鲍曼不动杆菌、

铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌，分为静脉注射联合雾

化吸入多黏菌素E组和单独静脉注射多黏菌素E组。2013年回顾性病例对照研究：多黏菌素E给药方式对VAP

患者的影响研究基本情况2022年一项前瞻性、随机、双盲、对照研究纳入

98例外科小儿患者(年龄<12岁),均为心脏手术

后革兰阴性菌所致VAP,

随机分为试验组(静脉注射抗生素+雾化吸入多黏菌素E)和对照组(静脉注射抗生素+雾化吸入生理盐水)。研究结果雾化吸入多黏菌素E辅助全身静脉抗生素治疗，显著缩短机械通气时间、术后ICU

时间和住院时间，降低VAP相关全因死亡率，未观察到雾化吸入相关的支气管痉挛、胸闷、呼吸暂停等不良反应，两组血清肌酐水平差异无统计学意义。2022年前瞻性随机双盲对照研究：雾化多黏菌素E在小儿患者中的应用研究基本情况2020年发表的一项回顾性研究纳入32例多重耐药菌所致

VAP新生儿患者，感染包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌

和铜绿假单胞菌等，分为接受静脉联合雾化多黏菌素E治

疗组(16例)和单独静脉治疗组(16例)。研究结果雾化吸入联合静脉多黏菌素E治疗，显著提高临床治愈率

和微生物清除率，降低全因死亡率、显著降低感染持续比

例、急性肾损伤发生率和电解质失衡发生率。2020年回顾性研究：多黏菌素E给药方式对新生儿VAP

患者的影响05总结与展望主要病原体构成多重耐药革兰阴性菌为主要致病菌，占比84%,其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌最为常见，CRAB发生率逐年增

加

。常见院内获得性感染类型HAP

和VAP

是我国常见的院内获得性感染，HAP

在呼吸科普通病房发病率0.9%,RICU

高达15.3%;VAP

在机械通气患者中发病率9.7%～48.4%。核心诊疗原则需根据患者病情严重程度、多重耐药菌感染高危因素制定经验性治疗方案，再依据病原学检测结果及时调整为目标性治疗。重症肺炎诊疗要点总结静脉联合雾化给药优势静脉联合雾化吸入黏菌素E能显著提高临床治愈率和微生物根除率，降低全因死亡率，与单独静脉给药相比肾毒性发生率无显著差异。在特殊人群中的应用静脉联合雾化吸入多黏菌素E治疗多重

耐药革兰阴性菌所致VAP

新生儿患者安

全有效，可提高临床治愈率，降低死亡

率及不良反应发生率。联合治疗方案疗效以黏菌素类为基础的联合治疗临床疗效确切，如多黏菌素E联合美罗培南可显

著降低多重耐药肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP

的死亡率，且不增加肾毒性。黏菌素类药物应用总结结合病原耐药流行病学治疗需参考所在监护室的病原耐药

流行病学变化，了解常见致病菌的

耐药趋势，以选择针对性强的抗菌

药

物

。依据患者个体情况调整针对不同患者的病情严重程度、基

础疾病、肝肾功能等个体差异，优

化给药剂量、方式及疗程，实现个

体化精准治疗。考虑药物可及性因素根据临床实际可获得的抗菌药物种

类，合理制定治疗方案，确保患者

能及时获得有效治疗。个体化治疗策略制定的重要性更优化联合治疗方案探索开展更多关于不同抗菌药物联合应用的临床研究，寻找疗效更佳、安全性更高的联合治疗方案，特别是针对泛耐药菌和全耐药菌感染。给药方式创新研究研究更高效的抗菌药物给药方式，如改进雾化吸入装置和技术，提高局部药物浓度，增强疗效并减少全身不良反

应

。新型快速诊断技术研发探索更高敏感性和特异性的病原学快

速诊断技术，如优化PCR、NGS

等

方法，提高病原学诊断阳性率及报告

解读准确性，助力早期目标治疗。未来研究方向展望密切监测患者