基层医疗机构院感管理质量考核标准解析

2025/12/08基层医疗机构院感管理质量考核

标准解析0

1CONTENTS组织管理与制度建设医疗污水处置与监测上报医院感染重点工作落实03

医疗废弃物管理

04目录0201组织管理与制度建设专(兼)职人员配备标准医院感染管理需配备专(兼)职人员，要求专业结构合

理且持证上岗。无专职人员扣2分，无上岗证扣2分，结

构不合理扣2分。医院感染管理委员会组建要求需成立医院感染管理委员会并持有红头文件，委员会需

知晓并履行相应工作职责，每季度召开一次会议。未成

立扣2分，无文件扣2分，未履行职责扣2分。院感控三级网络建设要点医院感控三级网络应健全，确保各层级人员严格履行岗

位职责，以保障医院感染管理工作在各环节有效落实。人员配备与委员会设置风险评估与持续质量改进要点开展风险评估，对发现的问题进

行分析并制定改进措施，且能体

现持续质量改进，未体现持续质

量改进扣2分。年度计划与总结要求应有医院感染管理年度计划与总

结，无年度工作计划扣4分，计

划不合理扣2分。院感管理制度制定与更新规范需制定完善的医院感染管理制度

并及时更新，无制度扣4分，一

项不全或有错扣2分。制度与计划制定医院感染重点工作落实医院感染管理手册完成要求需按时完成医院感染管理手册，未按时完成将

根据实际完成情况扣2-5分。全员培训频次与考核开展全院全员医院感染知识培训，至少每季度

一次，需有培训记录与考核，无记录、无考核

各扣2分。院感防控知识教育计划制定应制定医院感染防控知识教育计划，无培训计划将扣2分。医院感染知识知晓率标准要求医院感染知识知晓率达到100%。手册与培训管理项。无菌操作与标准预防执行各项临床操作严格遵循无菌操作规范，

执行标准预防，现场考核医务人员操

作规范，不符合要求扣2分/项，未执

行标准预防扣2分。手卫生管理制度落实手卫生设施需齐全，医务人员手卫生

依从性、正确率应不断改进，

一人未

执行手卫生或执行不到位扣2分/项。消毒灭菌质量监测内容现场查看消毒、灭菌质量，包括消毒

液使用时间、配制、浓度监测，紫外

线灯的使用管理，不符合要求扣2分/一次性用物管理规定一次性耗材用品必须证件齐全，无菌

物品按要求存放，严格执行一人一针

一管规定，不符合要求扣2分/项。消毒灭菌与操作规范感染管理制度与措施要求重点部门需落实医院感染管理制

度与措施。重点部门范围界定涵盖手术室、供应室、内镜室、

口腔科治疗室、换药室等部门。现场检查扣分依据根据《徐州市基层医疗机构重点

部门感染管理细则》,结合实际

检查内容进行扣分。重点部门感染管理医疗废弃物管理专用容器使用规范需使用符合《医疗废物专用包装袋、

容器和警示标志标准》要求的专用包

装袋、垃圾桶和周转箱，证件齐全且

无菌物品按规定存放。警示标识规范危险标识需按照HJ1276-2022标准更

新，同时设置明显警示标识和“禁止

吸烟、饮食”标识，确保标识清晰醒

目。医疗废物分类标准生活垃圾与医疗垃圾需防渗分类放置，

锐器必须放入利器盒，严禁医疗垃圾

袋挪作它用，确保分类清晰无混放。暂存处设施要求暂存处需具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇

措施，配备齐全防护用品，安全措施

易于清洁消毒，且消毒记录规范完整。分类收集与暂存要求交接登记规范分类收集、运送、暂存、登记和交接需符合要求，交接记录需完整且双签字，无记录或记录不全、未双签字将按规定扣分。院内密封运送要求医疗废物院内需密封运送，人员、线路、设施需符合规定，禁止在非贮存地点存放医废，确保转运过程安全可控。职业健康与防护配备定期组织职业健康检查，未进行健康检查扣1分；为工作人员配备工作服、手套、面罩等防护用品，保障职业安全。人员培训与考核定期开展医疗废物管理培训，现场考核人员知识掌握情况，不知晓相关知识将扣1分，确保工作人员熟悉操作规范。转运登记与人员防护医疗污水处置与监测上报制度预案与流程管理制定污水处理制度、应急预案，处理工艺流程图和雨污管网分布图需上墙，

消毒加药设备至少“一用一备”,缺

项或未上墙分别扣1-2分。监测档案建立标准按规范开展PH

值、余氯、大肠杆菌

等多项指标监测并建立档案，少一项监测或未按频次执行各扣1分。部门人员配置要求需设置负责污水处理的部门，配备专(兼)职人员并取得上岗证，无专人负责扣1分，未持证上岗扣2分。设施运行与安全保障确保设施设备运转正常并记录运行及

维护日志，未开机倒扣5分；室内处理站需配备强制通风设备及防护用品，

一项不符扣1分。污水处置规范职业暴露处理与应急演练职业暴露后需按原则处理、登记并上

报，每年组织应急演练，处理流程不

熟知、无登记或未演练各扣2分。环境卫生学监测执行每季度对医务人员手、空气等开展环

境卫生学监测，监测方法需正确，不

符合要求按项扣分。手卫生依从性监测同步监测手卫生依从性，确保监测数

据真实反映执行情况，为持续改进提

供依据。病例监测规范严格按照规范开展病例监测，未按时上报或全年未上报感染病例扣4分。监测上报工作要求THE

END谢