脑卒中患者的血糖管理

脑卒中患者的血糖管理目录●中国患者糖尿病治疗现状●脑卒中与血糖的关系●脑卒中血糖管理指导规范中国2型糖尿病患病率形势严峻，达标率却不尽人意中国成人糖尿病患病率10.9%1

2013年中国成人糖尿病流行病学调查研究显示：36.50%11.70%5.80%诊

断

率

治疗率

达

标

率诊断患者中治疗比例只有32.2%接受治疗患者中血糖达标率仅49.2%左右■

糖

尿

病■糖尿病前期35.7%10.9%标化的成人糖尿病患病率为10.9%糖尿病前期患病率为35.7%40%35%30%25%20%15%10%5%0%Wang

L,et

al,JAMA.2017;317(24):2515-23.2型糖尿病患者80%合并心脑血管高危风险我国2型糖尿病病人心脑血管危险因素控制不佳，在中国每5个2型糖尿病病人就有4人合

并心脑血管高危风险2011年3B研究纳入中国25817例2型糖尿病患者交叉、多中心观察研究显示80%

的2型糖尿病患者合并有心脑血管高危风险Ji

L,et

al.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.糖尿病患者脑卒中风险增加MI风

险

卒中风险

CV死亡风险增加4倍

增加2.5

倍

增加3.6倍中国卒中的现状卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中

作为中国首要死亡原因，造成了22.45%的死亡每十万发病率<97<127<143<164<213>213亚太N01脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加

脑卒中达370万,3世卫组织数据显示，2012年我国脑卒中病人已达700多万，发病率每年

上升8.7%。预测：如果发病率维持不变的话，到2030年我国每年将有400万人死于脑卒中，如果发病率仅增加1%的话，到2030年我国每年将

有600万人死于脑卒中2020年脑卒中280万

2014年2010年2007年

2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果高发病率

中国卒中的现状2010年及2013年全球疾病负担研究

(GBD):中国的数据

135.88

显示脑卒中是中国第一位的死因，在世界范围内为第二为死因。而且死亡率呈现升高的趋势。疾病心血管病

90.23高死亡率

中国脑卒中的现状脑

鱼管病全国第三次死因回顾损伤和中毒

5.495

#

是

#

2

通标设务工(单位：70方136.64中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例¹第1年

5年内我国脑卒中复发率占世界首位每6

个缺血性卒中患者

每3

个缺血性卒中患者缺血性卒中病理基础长期存在，长期复发风险高*中国132家医院113B4例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CHSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累

积复发率为T0k,

即每6个患者中就有1人复发1.中国脑卒中防治.2011;1(1)高复发率

卒中长期复发风险高2.MengX,et

al.Stroke.2011;42(12高致残率

中国卒中的现状高致残率：我国现存脑血管病中约70%存在残疾，30%存在

重度残疾。近半数出现卒中后抑郁3/4出现肢体功能障碍²2/3出现认知功能障碍其中半数为痴呆³中国脑卒中危险因素高血压脑卒中高血脂②糖尿病服膳食与营养5吸烟酗酒不良生活习惯风

)高同型半胱氨酸血症体力活动不足睡眠呼吸紊乱、睡眠过多非瓣膜性房颤病心脏病葡萄糖是脑组织最重要的能量来源脑组织占全身体重的2%,却消耗全身25%的葡萄糖。▶葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖原，糖原储备也极其有限。血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。脑组织占全身体重2%

脑组织消耗全身25%的

葡萄糖any

LMcCall.EuropeanJournal

of

Pharmacology,2004,490:147-158.2.52.121.510.50糖尿病

血糖正常Wilterdink

JL,Easto

JD.Arch

Neurol,1992,49(8):857-863.高血糖是卒中复发的独立危险因素回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。5年内卒中复

发

危

险比(

H

R)卒中合并高血糖增加最终梗死体积评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，

n=25,

对72h血糖值、MRI

梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异72h

指血血糖均值

72hCGMS

监测血糖均值Baird

TA,et

al.Stroke

2003,34:2208-2214.最终梗死体积变化中位数cm²卒中合并高血糖患者梗死体积变化评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，

n=25,

对72h血糖值、MRI

梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。Baird

TA,et

al.Stroke

2003,34:2208-2214.DWI

3.5hDWI

5天T283

天高血糖加重卒中病情，延缓恢复奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析，

结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。糖尿病

血糖正常MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.mRS

评分：评定神经功能恢复情况NIHSS评分：评价卒中的严重程度出

院

时m

R

S

评

分

0

-

1

分

比

例

(

%

)0卒中合并高血糖容易并发感染奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结

果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。35.6%P<0.0010%糖尿病血糖正常40%35%30%25%20%15%10%5%■糖尿病■血糖正常MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.合

并

感

染

比

例4.2%1.6HbAlc每升高1mmol/L死亡的1.41.2HR0.60.40.20对照1.17P=0.0144心

梗1.37P=0.0071卒

中DiabetesCare,2004,27:201-207.对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L,

心梗死亡风险增加17%,卒中死亡风险升高37%。高血糖增加卒中死亡风险UKPDS

66葡萄糖阈值上限血糖水平血糖水平过低或过高都会损伤脑组织Hiroaki

Kitano,et

al.Diabetes,2004,53(Supplement

3):S6-S45.糖代谢异常相关危险葡萄糖阈值下限发生低血糖时，脑组织最先受损1.

大脑中血糖水平远远低于循环。2.

一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑和脑细胞。5.50■循

环■

脑

透

析

液3.000.82基线Abi-SaabW,etal.JCereb

Blood

Flow

Metab,2002,22(3):271-279.0.27低血糖6320糖

水

平

(

m

m

o

l

/

儿

L

(大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状，但在老年人，特别是糖

尿病病史较长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍

为主要表现，还有相当部分老年患者均为突然发病，表现为意识障碍

或肢体瘫痪。谷伟军.药品评价，2009,6(1):19-21.低血糖引起脑损伤的临床表现交感神经兴奋症状

中枢神经功能不全症状饥饿感、心悸、多汗、头晕、

眼花、颤抖、无力等。多为临床医生所熟悉。行为异常、烦躁不安、定

向力下降、视力障碍、木

僵、昏迷和癫痫、意识障

碍等。低血糖引起脑损伤的机制脑组织缺糖早期出现充血、多发性出血性瘀斑；而后，由于脑细胞膜Na-K泵受损，钠离子大量进入脑细胞，脑组织出现水肿和点状坏死。严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及

乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，神

经细胞坏死、消失，形成脑组织软化。严重、长期的低血糖症还会引起兴奋性氨基酸的释放，进而引起神经

的损伤，包括大脑皮质、海马、基底节等。从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能，都会由于血糖缺乏的严重程度及持续时间受到不同程度的影响。谷伟军.药品评价，2009,6(1):19-21.●脑卒中与血糖的关系●脑卒中血糖管理指导规范缺血性卒中/TIA

急性期的血糖管理对于急性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高27缺血性卒中/TIA

二级预防中的血糖管理对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA

患者，应该做到尽早筛查血糖，应尽早查FPG和HbA1c,对FPG小于

7mmol/L

的患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病

或糖尿病前期的尽早发现。在脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbAlc控制在小于7.0%

(平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L)水平。28缺血性卒中/TIA

二级预防中的血糖管理▶对于糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者

，HbA1c水平控制在6.5%(平均血浆葡萄糠为7.8mmol/L)。

对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的

微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿

病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血

糖的患者，可考虑将目标HbA1c水平提高为8.0%

(平均血

浆葡萄糖为10.2mmol/L)29自发性脑出血的血糖管理▶

对于脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于

血糖低于3

.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治

疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖

过高，当血糖大于10.0mmol/L

时应选择降糖治疗，并注意避免低血糖发生。▶对于脑出血急性期过后的患者，可参考缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理。重症脑卒中患者的血糖管理对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目

标血糖浓度为7.8-10.0

mmol/L。目标血糖越接近以上范

围低值可能获益越大，对于部分患者，只要不发生严重低

血

糖

，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。31静脉胰岛素治疗的要点▶应监测血钾水平并在必要时补钾◆

短效胰岛素的浓度为1U/mL

或0.5U/mL▶输液器可调控的剂量为0.1U每小时进行床旁血糖监测(如果血糖稳定，可每2小时监测一次)32胰岛素治疗方案Blood

Glucose(mmol/L)调整方法≥15

8

U/h

IV,然后滴速个

1

U/h11-15

滴速个

0.5

U/h7-11

滴速不变4-7

滴速↓

1

U/h≤

4暂停滴注

X15min.当血糖>

8.7

mmol/L时，重新开始滴注胰岛素，滴速↓1

U/h33糖尿病与缺血性脑卒中对糖尿病人应采用综合措施：。用ACEI或ARB严格控制血压可降低卒中的危险；。控制血糖可降低微血管并发症的危险，但严格控制血糖是

否能降低卒中的发生风险还没有证据；●

应用他汀可降低糖尿病人初发脑卒中的风险。生活方式的干预。检测指标血糖*(mmo