第九章胰腺超声诊断

第九章胰腺超声诊断学习目标1.掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器及血管的关系2.熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断

3.了解胰岛β细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的超声表现教学内容

正常胰超声基础胰的解剖概要胰的探测方法和途径正常胰声像图表现和超声测值胰疾病的超声诊断胰腺炎性病变（急/慢性胰腺炎、局限型胰腺炎）胰腺囊性病变(腺腺真/假性囊肿、胰腺囊腺瘤/癌)胰腺实性肿瘤（胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤）

胰腺的解剖及其周围器官腹膜后器官：横贴于上腹部腹膜后间隙，无纤维包膜分为：头（钩突）、颈、体、尾四部分形状分三型:蝌蚪型、腊肠型、哑铃型胰腺的解剖及其周围器官胰腺位于第1、2腰椎体前方，胰腺长轴呈头低尾高位，由浅入深横置于腹膜后头部被十二指肠降部及水平部包绕，后方为下腔静脉胰颈后方是脾静脉与肠系膜上静脉汇合处。胰体前方为胃，但中间有潜在腔隙小网膜囊相隔，后方依次为肠系膜上动脉和腹主动脉胰腺解剖大体观胰腺与周围血管、胆管的关系123456789101112131.下腔静脉2.门静脉3.胃右动脉4.胆总管5.腹主动脉6.胃左动脉7.腹腔动脉8.脾动脉9.脾静脉10.肠系膜上动脉11.胃十二指肠动脉12.胰腺13.脾脏探测体位与途径清晨空腹检查优先胃镜检查和钡餐检查腹部超声探头仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位必要时饮水充盈胃体上中腹横切、纵切或斜切胰腺长轴断面－横切扫查扫查方法与标准切面胰体横断面－纵切扫查扫查方法与标准切面正常胰腺声像图表现及超声测值切线测量法早在1977年Weill曾采取在胰腺的前后缘，根据胰腺走行的弯度画一些切线，并在胰腺的头、体、尾的测量处作垂直线来测量，该测量方法称为切线测量法。测量选择的标志是：于胰腺长轴切面，取下腔静脉的前方测量胰头，取腹主动脉的前方测量胰体，取腹主动脉或脊柱的左侧测量胰尾。部位正常可疑增大胰头<2.02.1～2.5>2.6胰体尾<1.51.6～2.0>2.1切线测量法成人胰腺厚径正常值（cm）正常胰腺声像图表现及超声测值正常胰腺超声探测要点利用标识血管来判断胰腺的位置观察胰腺大小、边界、回声观察胰管管径和走行观察是否有占位胰腺常见疾病

一、胰腺炎性病变

临床病理分型：水肿型和出血坏死型。两型最重要的区别在于胰腺实质有无出血坏死、胰腺周围组织脂肪坏死及伴随的炎症反应临床分型：轻症和重症。两型最重要的区别在于有无局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）和\或器官功能衰竭

两者的关系：轻症胰腺炎多为水肿型胰腺炎，重症胰腺炎多为出血坏死型胰腺炎分型（一）急性胰腺炎1.水肿型或轻症急性胰腺炎声像图特点

1.水肿型或轻症急性胰腺炎声像图特点

胰腺回声减低和胰腺肿大为水肿型AP的特点胰腺形态、大小、回声变化很大，胰腺肿大的声像图表现经常通过胰腺周围静脉是否受压来判断有无胆系结石或梗阻是急性胰腺炎的病因诊断，寻找病因对指导临床处理意义很大水肿型或轻症胰腺炎

（↓：胰周少量液性暗区，PH:胰头PB:胰腺PC:胰尾）2.出血坏死型或重症AP的声像图特点（1）胰腺明显肿大，胰腺回声不均匀伴杂乱分布的强回声、无回声——出血坏死征象（2）胰腺边缘不规则、边界不清（3）胰腺局部并发症如局部积液、血肿及假性囊肿或脓肿（4）胸水和中、大量腹水（5）麻痹性肠梗征象（6）多脏器功能衰竭的其他表现重症胰腺炎声像图

（↓：胰腺内部低回声，P:肿胀胰腺回声不均、减低）3.急性胰腺炎的鉴别诊断结合临床表现、实验室检查和各自的声像图特点不难鉴别

与其它急腹症相鉴别与胰腺肿瘤相鉴别

胰腺癌边缘不规则呈“蟹足样”改变和扩张胰管于肿物处中断是其特点

急性胰腺炎的鉴别诊断与慢性胰腺炎相鉴别胰腺回声不均匀，散在强回声，扩张的胰管内可见结石、钙化或伴假性囊肿是其鉴别要点

（1）怀疑急性胰腺炎时，不宜行声学胃肠造影检查（2）早期AP或老年AP，临床表现不典型，声像图表现不明显，应结合实验室检查（3）胰腺区域肠道积气、盆腹腔内积液但胰腺显示不清，可建议行CT检查（4）注意鉴别轻症和重症AP：胰腺回声均匀程度、局部并发症或器官功能衰竭是重症AP的声像图特点，要注意观察和记录4.诊断注意事项（二）慢性胰腺炎（CP）

1.CP的超声表现慢性胰腺炎

(A.胰头区回声不均伴多发钙化；B.胰管内结石伴胰管扩张；C.胰体尾回声不均)ABC

2.CP的超声鉴别诊断（1）慢性局限性胰腺炎与胰腺癌较难鉴别，但仍有一定的临床和声像图特点可资鉴别

胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别表

胰腺癌慢性胰腺炎病史、化验病史隐匿且逐渐加重、CA125增高反复发作、淀粉酶增高胰腺增大局部增大，向周围组织浸润弥漫性轻度增大内部回声呈低回声区整个胰腺不均匀回声增强胰管管径多呈均匀性增宽呈不均匀、串珠样增宽转移肝及淋巴结转移无（2）与自身免疫性胰腺炎相鉴别

（3）与老年性、肥胖和糖尿病患者的胰腺鉴别

二、胰腺囊性病变

（一）胰腺假性囊肿

1.病理与临床

临床表现：可有上腹包块或上腹疼痛

2.胰腺假性囊肿的声像图

胰腺假性囊肿

(P:胰腺，CY:胰尾部假性囊肿，ST:充盈胃体)

3.鉴别诊断4.诊断及探测注意事项

（二）胰腺真性囊肿

１.病理和临床（1）病理特点囊壁来源于腺管或腺泡上皮分类：先天性、潴留性和寄生虫性（2）临床表现：

无特异性，可有上腹包块和上腹不适（1）先天性囊肿：腹部实质性多脏器囊性病变一部分，即多囊胰（2）潴留囊肿：与假性囊肿不易鉴别，壁较薄而光滑可能是潴留囊肿的声像图鉴别要点（3）寄生虫性囊肿：系多脏器包虫囊肿的一部分，囊壁较厚，囊内强回声（代表头节）或囊中囊表现（代表子囊）2.胰腺真性囊肿声像图特点胰腺真性囊肿

(CY:胰体部囊肿)

（三）胰腺囊腺瘤与胰腺囊腺癌

1.病理与临床临床症状：隐匿，无特异性，上腹不适和包块2.胰腺囊腺瘤与囊腺癌声像图表现与鉴别胰腺囊腺瘤与胰腺囊腺癌

(A.胰腺囊腺瘤;B.胰腺囊腺癌)

AB3.探测内容和注意事项

三.胰腺实性肿瘤

（一）胰腺癌

1.病理与临床

（1）胰腺局部肿大（2）肿物边缘不整齐，边界不清晰，呈“蟹足样”改变（3）肿瘤多数呈低回声。随着肿瘤增大可呈等回声、中强回声或混合性回声，以不均质为特点（4）肿物后方回声衰减（5）胰管扩张并呈截断征（6）邻近脏器、血管、管腔受压或转移征象（7）肿物多为乏血供2.声像图特点胰头部胰腺癌

（M：胰头癌，↓：扩张胰管，SMA：肠系膜上动脉，AO:腹主动脉，SMV:肠系膜静脉）3.鉴别诊断4.探测要点及注意事项

（二）壶腹周围癌

1.声像图表现

肿瘤可来自于胰管末端、胆总管末端或来自十二指肠乳头。

2.壶腹癌与胰头癌相鉴别

壶腹癌与胰头癌声像图鉴别表

超声表现壶腹癌胰头癌肝内外胆管扩张出现早，轻或中度出现晚，中或重度肿瘤回声增高减弱下腔静脉正常受压胰头正常肿大胰管扩张轻度中度或重度壶腹周围癌

（A:M：壶腹部占位，CBD:胆总管；