保健院第三季度医疗安全（不良）事件医疗风险分析报告

*年第三季度医疗安全（不良）事件、医疗风险分析报告为确保病人安全，减少医疗各环节差错，我院制定并多次修订了《医疗安全(不良）事件报告制度》及《医疗风险管理方案》，通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，超前防范医患纠纷，减少医疗差错。医务科每季度、半年、年度对全院发生的医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉进行汇总分析，以期全面掌握医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉发生情况及其内在关联，根据数据及分析结果制定针对性整改措施，减少医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉发生的发生，提高医疗活动的安全性和有效性。现将202*年第三季度医疗安全(不良)事件、医疗风险、投诉进行统计分析如下：202*年第三季度医疗安全(不良)事件报告总体情况：（一）不良事件上报数量统计：第三季度共收到医疗安全(不良)事件报告25例。其中7月份0例，8月份4例，9月份21例。分析：202*年第三季度不良事件7-9月份，9月份收到的医疗安全不良事件报告数量最多，达到21例，比第二季度明显增多。不良事件按上报科室统计：202*年第三季度不良事件上报产科8例、妇科门诊0例、儿科1例、新生儿科3例、儿童康复3例、检验科0例、超声科0例、心电图室1例、麻醉科1例、外科1例、孕期保健科3例、孕产保健科1例、婚检0例、产后康复1例。分析：本季度不良事件上报数量明显增高，产科患者数量较多，病情较为复杂，容易出现不良事件。需要加强医护人员的培训和管理，提高医疗服务质量和患者安全意识。新生儿科和儿童康复的不良事件上报数量也有所增加，这些科室的患者群体和治疗手段有关。需要加强对这些科室的监管和指导，提高医疗安全和风险管理水平。不同科室之间不良事件上报数量的差异，科室对不良事件的认识和重视程度有关。需要加强医护人员对不良事件的认识和培训，提高不良事件上报的积极性和准确性。某些科室没有不良事件上报，医护人员对不良事件的认识和上报不够积极，该科室在医疗安全管理方面做得比较好。但也需要保持警惕，加强医疗安全和风险管理。（三）按级别统计第三季度共上报不良事件25例，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事0例，Ⅲ级事件1例，Ⅳ级事件24例。不良事件按发生地点统计：第三季度不良事件病区3例，门诊区域8例、收费室11例、医、技区域1例手术室1例、其他1例。分析：从上述数据中可以看出，收费室是不良事件上报数量最多的区域，上报了11例。门诊区域也上报了8例不良事件。病区、医、技区域和手术室则各有1例不良事件上报。另外，还有1例不良事件在其他区域发生。分析可能的原因如下：1.收费室作为患者与医疗机构接触的重要环节，容易发生不良事件。这与患者数量的增加、工作压力过大、工作流程不够优化有关。需要加强对收费室的管理和培训，提高工作人员的服务质量和安全意识。2.门诊区域的不良事件上报数量也有所增加，与门诊患者数量的增加、病情复杂程度的提高或者医护人员对不良事件的认识和重视程度不够有关。需要加强对门诊区域的监管和指导，提高医疗安全和风险管理水平。3.不同区域之间不良事件上报数量的差异，与区域对不良事件的认识和重视程度有关。需要加强医护人员对不良事件的认识和培训，提高不良事件上报的积极性和准确性。4.对于“其他”区域的不良事件，需要进一步了解具体情况，找出问题所在，采取措施进行改进。目的是通过鼓励Ⅲ、Ⅳ级事件主动上报，通过分析根本原因制定整改措施，达到避免和减少Ⅰ、Ⅱ级不良事件的目的。第三季度1例Ⅲ级不良事件原因分析及整改：患儿彭洛男6天患儿以：1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿败血症？为诊断入院，经过5天治疗于今天出院，家属发现出院告知书性别书写错误，男性书写成女性，值班医生立即给与更改，并与家属沟通给予更改性别。原因分析：1.工作疏忽：医生因为工作压力大、时间紧张或其他原因而出现疏忽，导致性别错误。2.信息系统问题：医生使用的是电子病历系统，系统会出现错误或故障，导致性别信息被错误地录入。3.沟通不畅：医生与家属之间的沟通不够充分。采取措施：1.加强医生培训：加强对医生的病历管理培训，确保他们了解正确的性别标识方法，并意识到性别错误可能带来的后果。2.优化信息系统：对电子病历系统进行优化和升级，增加自动检查和提示功能，防止性别等关键信息的错误录入。3.加强医患沟通：医生在与家属沟通时，应确保信息准确无误，并鼓励家属在收到文书后仔细核对，发现问题及时提出。4.建立核查机制：建立医疗文书核查机制，对关键信息进行双人核查，确保信息的准确性。下一步我们要继续加强不良事件及医疗风险管理，发现诊疗活动中存在的隐患及不足，具体从以下几各方面进行改进。1.加强医疗安全教育和培训。针对医护人员对不良事件的认识和重视程度不够的问题，加强医疗安全教育和培训，提高医护人员对不良事件的认识和重视程度，增强他们的风险意识和责任心。2.优化医疗流程和管理制度。针对医疗流程和管理制度不够优化的问题，对医疗流程和管理制度进行优化和改进，建立健全的医疗安全管理体系，规范医疗行为，减少不良事件的发生。3.加强患者安全管理和沟通。针对患者安全管理不够到位的问题，加强患者安全管理和沟通，建立健全的患者安全管理体系，加强与患者的沟通和交流，提高患者的满意度和信任度。4.建立医疗安全监测和评估体系。针对医疗安全监测和评估不够完善的问题，建立医疗安全监测和评估体系，对医疗安全进行定期监测和评估，及时发现和处理不良事件，提高医疗安全水平。5.加强医疗质量管理和持续改进。针对医疗质量管理不够到位的问题，可以加强医疗质量管理和持续改进，建立健全的医疗质量管理体系，对医疗质量进行定期评估和改进，提高医疗服务质量和患者满意度。6.建立多部门协作机制。针对不良事件处理不够及时和有效的问题，可以建立多部门协作机制，加强医疗、护理、药学、设备、后勤等部门的协作和沟通，形成合力，共同应对不良事件，提高处理效率和质量。通过以上措施的实施，医院可以有效降低不良