保健院第四季度医疗安全（不良）事件、医疗风险分析报告

*年第四季度医疗安全（不良）事件、医疗风险分析报告为确保病人安全，减少医疗各环节差错，我院制定并多次修订了《医疗安全(不良）事件报告制度》及《医疗风险管理方案》，通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，超前防范医患纠纷，减少医疗差错。医务科每季度、半年、年度对全院发生的医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉进行汇总分析，以期全面掌握医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉发生情况及其内在关联，根据数据及分析结果制定针对性整改措施，减少医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉发生的发生，提高医疗活动的安全性和有效性。现将202*年第四季度医疗安全(不良)事件、医疗风险、投诉进行统计分析如下：202*年第四季度医疗安全(不良)事件报告总体情况：（一）不良事件上报数量统计：第四季度共收到医疗安全(不良)事件报告25例。其中10月份14例，11月份8例，12月份3例。分析：202*年第四季度不良事件10-12月份，10月份收到的医疗安全不良事件报告数量最多，达到14例，比第三季度明显增多。不良事件按上报科室统计：202*年第四季度不良事件上报妇科3例、妇科门诊0例、儿科20例、新生儿科3例、儿童康复0例、检验科0例、超声科0例、心电图室0例、麻醉科0例、外科0例、孕期保健科0例、孕产保健科0例、婚检0例、产后康复0例。分析：本季度不良事件上报数量明显增高，儿科患者数量较多，病情较为复杂，容易出现不良事件。需要加强医护人员的培训和管理，提高医疗服务质量和患者安全意识。新生儿科和妇科的不良事件上报数量也有所增加，这些科室的患者群体和治疗手段有关。需要加强对这些科室的监管和指导，提高医疗安全和风险管理水平。不同科室之间不良事件上报数量的差异，科室对不良事件的认识和重视程度有关。某些科室没有不良事件上报，医护人员对不良事件的认识和上报不够积极，但也需要保持警惕，加强医疗安全和风险管理。（四）按级别统计第四季度共上报不良事件25例，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事0例，Ⅲ级事件1例，Ⅳ级事件25例。不良事件按发生地点统计：第四季度不良事件病区22例，门诊区域22例。分析可能的原因如下：1.门诊区域的不良事件上报数量也有所增加，与门诊患者数量的增加、病情复杂程度的提高或者医护人员对不良事件的认识和重视程度不够有关。2.不同区域之间不良事件上报数量的差异，与区域对不良事件的认识和重视程度有关，提高不良事件上报的积极性和准确性。目的是通过鼓励Ⅲ、Ⅳ级事件主动上报，通过分析根本原因制定整改措施，达到避免和减少Ⅰ、Ⅱ级不良事件的目的。第四季度Ⅳ级不良事件原因分析及整改：1.工作疏忽：医生因为工作压力大、时间紧张或其他原因而出现疏忽，导致性别错误。2.沟通不畅：医生与家属之间的沟通不够充分。采取措施：1.建立核查机制：建立医疗文书核查机制，对关键信息进行双人核查，确保信息的准确性。2.加强医患沟通：医生在与家属沟通时，应确保信息准确无误，并鼓励家属在收到文书后仔细核对，发现问题及时提出。3.优化信息系统：对电子病历系统进行优化和升级，增加自动检查和提示功能，防止性别等关键信息的错误录入。下一步我们要继续加强不良事件及医疗风险管理，发现诊疗活动中存在的隐患及不足，具体从以下几各方面进行改进。1.针对医护人员对不良事件的认识和重视程度不够的问题，提高对不良事件的认识和重视程度，增强他们的风险意识和责任心。2.建立健全的医疗安全管理体系，规范医疗行为，减少不良事件的发生。3.加强患者安全管理和沟通，建立健全的患者安全管理体系，加强与患者的沟通和交流，提高患者的满意度和信任度。5.加强医疗质量管理和持续改进，建立健全的医疗质量管理体系，对医疗质量进行定期评估和改进，提高医疗服务质量和患者满意度。