外科学总论单纯性下肢静脉曲张的手术效果评估课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论单纯性下肢静脉曲张的手术效果评估课件01前言前言站在手术室门口，看着刚做完大隐静脉高位结扎+剥脱术的李大姐被推回病房，她攥着我的手说：“护士，腿上那些蚯蚓似的青筋终于要没了，能穿裙子了。”这句话让我想起过去十年里接触过的近百位下肢静脉曲张患者——他们中有的是超市收银员，每天站10小时；有的是快递员，风里来雨里去；还有退休的阿姨，总说“老寒腿”是年轻时干农活落下的。这些真实的故事背后，是一组沉重的流行病学数据：我国成人单纯性下肢静脉曲张患病率约为10%-15%，其中40岁以上人群发病率超过20%。单纯性下肢静脉曲张虽不直接危及生命，却像一根“慢性刺”：早期的酸胀、沉重感会逐渐发展为皮肤色素沉着、湿疹，甚至溃疡；更棘手的是，约10%-20%的患者最终会因静脉高压引发严重并发症。手术作为目前根治该病的主要手段（如传统剥脱术、激光闭合术、射频消融术等），其效果不仅取决于术者的技术，更与围手术期护理质量密切相关。今天，我想以李大姐的病例为线索，和大家聊聊如何通过系统评估与护理，让手术效果“看得见、摸得着”。02病例介绍病例介绍李大姐，52岁，社区超市收银员，病史5年。初次就诊时主诉：“左下肢站久了又沉又胀，晚上睡觉得把腿垫高才舒服，最近腿上的‘青筋’鼓得更明显，小腿皮肤还发黑，挠破了两次。”01现病史：5年前无诱因出现左下肢浅静脉迂曲扩张，以小腿内侧为主，久站后加重，休息可缓解；近1年症状进展，出现皮肤色素沉着（C4期），偶有瘙痒，无溃疡及血栓性静脉炎史。02既往史：体健，无高血压、糖尿病；月经规律，育有2子（顺产）；每天站立工作8-10小时，无吸烟史。03病例介绍体格检查：左下肢大隐静脉走行区可见蚯蚓状迂曲静脉，以膝下至内踝为著；小腿下1/3皮肤呈暗褐色（色素沉着），皮温正常，无压痛；足背动脉搏动可及，踝部无凹陷性水肿；Trendelenburg试验（+），Perthes试验（-）（提示深静脉通畅）。辅助检查：下肢静脉超声提示大隐静脉主干内径约8mm（正常<4mm），瓣膜功能不全（反流时间3.2秒，>0.5秒为异常）；深静脉未见血栓及狭窄。术前评估：患者无手术禁忌，选择大隐静脉高位结扎+剥脱术（经典术式，适合主干明显扩张且无深静脉病变者）。03护理评估护理评估“评估是护理的眼睛。”这句话在李大姐的案例里体现得淋漓尽致。术前，我们需要从“生理-心理-社会”多维度了解患者；术后，则要动态监测恢复情况，为效果评估提供依据。术前评估1健康史与危险因素：李大姐的职业（长期站立）、生育史（2次妊娠增加腹压）是明确诱因；无深静脉血栓史，Perthes试验阴性，排除深静脉阻塞，符合单纯性静脉曲张诊断。2症状严重程度：根据CEAP分级（C临床症状，E病因，A解剖，P病理生理），李大姐属C4a（色素沉着），无溃疡（C5）或活动期溃疡（C6），手术指征明确。3心理状态：李大姐坦言“害怕手术留疤”“担心术后不能上班”，焦虑评分（SAS）52分（轻度焦虑），需重点关注。4生活习惯：日常爱穿紧身裤（影响静脉回流），饮食偏咸（可能加重水肿），这些都是术后需要干预的细节。术后评估（以李大姐术后72小时为例）生命体征：术后6小时血压120/75mmHg（术前115/70mmHg），心率78次/分，体温36.8℃（无感染迹象）。切口情况：腹股沟区（高位结扎处）及小腿3个剥脱切口（长约0.5cm）均无渗血渗液，敷料干燥；未触及皮下积血（关键：避免血肿影响愈合）。下肢血液循环：左足皮肤温度33℃（右足32.5℃，温差<2℃为正常），足背动脉搏动（+），毛细血管充盈时间2秒（正常1-2秒）；小腿周径（髌下10cm）左36cm（术前37cm），右35cm（肿胀较前减轻）。主观感受：李大姐诉切口轻度疼痛（VAS评分2分），左下肢“轻松很多，没有以前那种坠着的感觉”。04护理诊断护理诊断潜在并发症（深静脉血栓形成、切口感染、皮下淤血）：术后72小时是DVT高发期（尤其年龄>50岁、术后活动减少者）。05知识缺乏（缺乏术后康复、弹力袜使用等知识）：李大姐问“什么时候能洗澡？”“穿弹力袜要24小时吗？”，显示认知不足。06活动无耐力（与下肢静脉回流改善初期肌肉适应性差有关）：患者术后24小时不愿下床活动，担心“扯到伤口”。03皮肤完整性受损的危险（与小腿色素沉着区皮肤菲薄、瘙痒有关）：术前小腿皮肤有抓痕，术后需预防摩擦或压力性损伤。04基于评估结果，我们梳理出李大姐围手术期的核心护理问题：01急性疼痛（与手术创伤、绷带加压包扎有关）：术后6小时VAS评分2分，需动态观察是否进展。0205护理目标与措施护理目标与措施护理的本质是“解决问题”。针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并落实到每个护理环节。急性疼痛：3天内VAS评分≤2分，患者主诉疼痛可耐受措施：①术后6小时取平卧位，抬高患肢20-30（高于心脏水平），促进血液回流，减轻肿胀；②切口处冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时），降低局部神经敏感性；③疼痛加剧时（VAS>3分），遵医嘱口服对乙酰氨基酚（避免使用影响凝血的药物）；④指导李大姐听轻音乐、与家属聊天分散注意力。（二）活动无耐力：术后24小时可床边站立，48小时可室内行走50米措施：①术后6小时指导床上活动：踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每小时1组），促进腓肠肌泵作用；②术后24小时协助坐起，双腿下垂3-5分钟（无头晕后），再扶至床边站立1-2分钟；③术后48小时鼓励室内慢走（家属陪同），每次5-10分钟，每日3次；④解释“早期活动≠剧烈运动”，消除李大姐“怕伤口裂开”的顾虑（实际剥脱切口仅0.5cm，缝合牢固）。皮肤完整性受损的危险：住院期间色素沉着区无新发破损措施：①保持小腿皮肤清洁干燥，用温水轻擦（避免搓揉），瘙痒时轻拍而非抓挠；②色素沉着区涂抹维生素E乳（保湿防干裂）；③弹力袜选择压力梯度（踝部18-20mmHg，膝下14-16mmHg），避免过紧压迫皮肤；④观察皮肤有无发红、破损，发现抓痕及时用无菌敷料覆盖。潜在并发症：住院期间无DVT、感染等并发症DVT预防：①术后2小时开始被动按摩下肢（从足背向大腿方向），每2小时1次；②术后6小时使用间歇性气压泵（压力40mmHg，每次30分钟）；③遵医嘱皮下注射低分子肝素（5000IU/日），监测D-二聚体（术后第1天1.2μg/mL，正常<0.5μg/mL，提示高凝状态，需警惕）；④观察下肢肿胀（周径每日测量）、疼痛（有无小腿深部压痛）、皮肤温度（两侧对比）。切口感染预防：①严格无菌换药（术后第1天首次换药），观察切口有无红肿、渗液；②保持敷料干燥（出汗时及时更换）；③李大姐无糖尿病，感染风险低，但仍需监测体温（术后3天体温均<37.5℃）。知识缺乏：出院前掌握弹力袜使用、活动禁忌等要点措施：①制作“术后康复手册”（图文版），重点标注“弹力袜穿脱时间”（晨起前穿，睡前脱）、“避免久站久坐（每小时活动5分钟）”“饮食忌辛辣、低盐”；②演示弹力袜正确穿法（双手拉平袜口，从足尖向上卷至膝下，避免褶皱）；③提问考核：“李大姐，您说说什么时候该穿弹力袜？”——“早上起床前，还没下地的时候穿。”回答正确，强化记忆。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理手术效果的“好与坏”，并发症是重要标尺。在李大姐的康复过程中，我们重点关注了以下问题：深静脉血栓（DVT）：术后72小时是“关键窗口”李大姐术后第2天诉“左小腿有点紧”，我们立即触诊：腓肠肌无明显压痛，Homans征（-）（被动背屈踝关节无疼痛）；测量小腿周径（髌下10cm）左36cm（前1天36cm），右35cm（无进行性肿胀）；复查D-二聚体1.0μg/mL（较前下降）。综合判断为“术后组织水肿”，而非DVT。但我们仍加密观察：每4小时检查足背动脉搏动，增加踝泵运动频次（每小时2组），继续低分子肝素抗凝。皮下淤血：常见但需警惕李大姐术后第3天，小腿剥脱区皮肤出现散在瘀斑（直径<5cm），这是静脉剥脱后微小血管渗血所致，属正常现象。我们解释：“就像抽血后针孔青了，慢慢会吸收。”同时指导局部温敷（术后72小时后），避免热敷过早加重出血。2周后随访，瘀斑完全消退。复发：远期效果的“试金石”单纯性静脉曲张术后5年复发率约10%-15%，主要与穿通支静脉功能不全、残余小静脉扩张有关。我们为李大姐制定了长期随访计划：术后1个月、3个月、6个月复查下肢静脉超声，重点观察大隐静脉残端（有无反流）及小腿穿通支（直径>3mm需干预）。07健康教育健康教育“手术成功是起点，康复才是终点。”出院前，我们用“三阶段教育法”帮李大姐建立长期管理意识：术后1-2周（恢复期）231活动：避免久站（每次不超过30分钟）、避免跷二郎腿（压迫腘静脉）；可散步、游泳（低冲击运动），避免登山、深蹲（增加下肢压力）。弹力袜：坚持穿戴3-6个月（白天活动时穿，夜间休息时脱），选择医用二级压力（20-30mmHg），每3个月更换（弹性下降影响效果）。皮肤护理：色素沉着区继续涂抹保湿霜，避免蚊虫叮咬（抓挠易破损）；若出现皮肤发红、瘙痒加重，及时就诊（警惕静脉性湿疹）。术后3-6个月（稳定期）生活习惯：控制体重（李大姐BMI25.3，目标<24），减少盐分摄入（每日<5g，减轻水肿）；工作时垫脚凳（抬高下肢10cm），每小时做“踮脚尖”动作（10次/组）。症状监测：记录“下肢不适日记”（时间、部位、缓解方式），若再次出现“久站后酸胀”，及时复查超声（排除复发）。长期管理（终身）定期复查：每年1次下肢静脉超声（重点关注深静脉功能、穿通支）；有家族史（李大姐母亲曾患静脉曲张）者，每半年评估。健康宣教：李大姐回到超市后，成了“静脉曲张宣传员”——她教同事穿弹力袜，提醒站长时间后活动，这种“患者教育患者”的模式，往往更有说服力。08总结总结看着李大姐术后1个月复诊时的笑容——左下肢的“蚯蚓”不见了，皮肤色素沉着变淡，她举着裙子说：“护士，我今天特意穿了短裙！”这是对我们护理工作最好的肯定。单纯性下肢静脉曲张的手术效果评估，绝不是“术后切口愈合”这么简单：它需要我们从术前评估患者的个体差异（