外科学总论创伤失血性休克急救要点课件

外科学总论创伤失血性休克急救要点课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估：抽丝剥茧，抓住休克“信号”04护理诊断：问题导向，直击休克“痛点”05护理目标与措施：分秒必争，阻断休克“恶性循环”06并发症的观察及护理：未雨绸缪，守住“最后防线”07健康教育：从“院内”到“院外”，筑牢“生命防线”08总结目录01前言前言凌晨三点的急诊大厅，心电监护仪的蜂鸣声混着雨水打在玻璃上的脆响，我攥着患者的病历本，指尖能摸到纸张上还未干透的血渍。这是这个月第7例创伤失血性休克患者——一辆满载建材的货车侧翻，钢筋穿透了骑电动车的中年男性的左大腿。他被送来时面色苍白如纸，指甲盖儿都泛着青，血压计的数值在85/50mmHg处晃动，心率120次/分，家属攥着我的白大褂下摆，声音带着哭腔：“医生，他不会有事吧？”创伤失血性休克，是外科急诊最常见的“死亡快车”。数据显示，严重创伤患者中约30%会发生失血性休克，而伤后1小时内的“黄金救治期”里，每延迟1分钟补液，死亡率上升3%。作为一线护理人员，我们既是这场生命保卫战的“前哨”，也是“后勤”——从评估出血点到建立静脉通道，从监测生命体征到预防并发症，每个环节都可能成为逆转病情的关键。今天，我想以自己参与抢救的真实病例为线索，和大家聊聊这类患者的急救要点。02病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工人，2023年9月15日22:30因“左大腿锐器伤后出血、意识模糊1小时”由120送入我院急诊科。受伤经过：患者工作时被坠落的钢筋扎入左大腿中上段，当场出血约500ml（家属描述“血喷了半米远”），工友用毛巾简单加压包扎后，转运途中持续渗血，到达我院时已出现意识淡漠、四肢湿冷。入院时体征：T35.8℃（低体温），P125次/分（细速），R28次/分（浅快），BP78/45mmHg（休克血压）；意识状态：嗜睡，呼之能应但回答含糊；左大腿中上段可见10cm×8cm不规则伤口，深达肌层，局部可见活动性出血，敷料浸透鲜血；毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）；尿量（入院后留置导尿）15ml/h（提示肾灌注不足）。病例介绍辅助检查：血常规示Hb72g/L（正常120-160g/L），HCT28%（正常40-50%）；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；动脉血气：pH7.28（酸中毒），BE-6mmol/L（碱剩余负值增大）。救治过程：入院后立即启动创伤急救团队（外科、麻醉、护理），3分钟内完成双上肢外周静脉置管（20G留置针），同时建立中心静脉通路（右颈内静脉置管）；快速输注乳酸林格液1000ml（前15分钟），随后输注羟乙基淀粉500ml；交叉配血后输注去白红细胞4U、新鲜冰冻血浆200ml；左大腿伤口紧急清创、血管探查，发现股深动脉分支断裂，予缝合止血；术后转入ICU继续监测。这个病例像一把“钥匙”，串起了创伤失血性休克急救的核心环节——从快速评估到容量复苏，从止血到并发症预防，每个步骤都需要护理人员“眼尖、手快、心细”。03护理评估：抽丝剥茧，抓住休克“信号”护理评估：抽丝剥茧，抓住休克“信号”面对出血的患者，我们的第一反应不是“止血”，而是“评估”——评估出血速度、评估休克程度、评估全身灌注状态。这就像打仗前要侦查敌情，只有摸清楚“敌人”（失血）的规模，才能制定精准的“作战计划”（急救措施）。病史评估：追问“时间线”受伤时间：王某受伤到入院间隔1小时，属于“黄金1小时”内，但出血持续未止，休克已进入进展期。出血情况：工友描述“喷射状出血”提示动脉损伤（静脉出血为缓慢渗血），这直接决定了止血方式（需加压包扎+尽快手术）。既往史：患者有高血压病史（长期服用氨氯地平），这类患者对低血压的耐受性更差，即使血压稍高也可能存在隐匿性休克。身体评估：从“表面”到“深层”意识状态：嗜睡是脑灌注不足的早期表现，若进展为昏迷，提示休克已至晚期。皮肤黏膜：王某四肢湿冷、甲床发绀，是外周血管收缩、微循环障碍的典型体征；而前胸、腹部皮肤温暖干燥（“温暖性休克”）多见于感染性休克，需注意鉴别。生命体征：心率＞100次/分是休克代偿期的“警报”，但要注意β受体阻滞剂使用者可能无心率增快；血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）是失代偿的标志，但约30%年轻患者早期可通过血管收缩维持血压（“正常血压性休克”），需结合其他指标判断。尿量：留置导尿后每小时尿量＜0.5ml/kg（王某体重70kg，尿量应＞35ml/h），提示肾灌注不足，是评估休克严重程度的“金标准”之一。辅助检查：数据里的“密码”血常规：Hb＜70g/L需紧急输血，但需注意急性失血早期（＜3小时）血液未稀释，Hb可能“假性正常”，需动态监测。凝血功能：PT、APTT延长提示凝血因子消耗（DIC早期），此时单纯输血可能加重凝血障碍，需补充血浆或凝血因子。动脉血气：pH＜7.35、BE＜-5mmol/L提示代谢性酸中毒，是组织缺氧的直接证据，需在扩容同时纠正（但过度纠酸可能加重低钙）。04护理诊断：问题导向，直击休克“痛点”护理诊断：问题导向，直击休克“痛点”基于评估结果，王某的主要护理诊断可归纳为以下4点，每一点都对应着休克进展的关键环节：有效循环血容量不足与大血管损伤致急性失血有关（依据：BP78/45mmHg，HR125次/分，尿量15ml/h，Hb72g/L）在右侧编辑区输入内容2.组织灌注量改变（脑、肾、外周）与血容量不足、微循环障碍有关（依据：嗜睡、四肢湿冷、尿量减少、毛细血管再充盈时间延长）体温过低与失血致产热减少、暴露性散热增加有关（依据：T35.8℃，术中大量输注冷液体）4.潜在并发症：DIC、ARDS、急性肾损伤与休克致微循环障碍、缺血再灌注损伤有关（依据：PT/APTT延长，血气提示酸中毒，尿量减少）这些诊断不是孤立的——血容量不足导致组织灌注差，灌注差引发缺氧和酸中毒，酸中毒又加重凝血障碍，形成“休克-缺血-损伤”的恶性循环。护理的核心，就是阻断这个循环。05护理目标与措施：分秒必争，阻断休克“恶性循环”护理目标与措施：分秒必争，阻断休克“恶性循环”针对王某的情况，我们制定了“30分钟急救目标”：30分钟内纠正低血压（SBP≥90mmHg）、尿量≥0.5ml/kg/h、意识转清。围绕目标，护理措施需“多线作战”。快速扩容：“先晶后胶，先快后慢”通路建立：休克患者需“双通路”——一条外周静脉（快速补液）、一条中心静脉（监测CVP，指导补液量）。王某入院3分钟内完成双上肢20G留置针穿刺（20G针的输液速度约150ml/分钟，比22G快1倍），同时由麻醉医生置入右颈内静脉导管（CVP初始值3cmH₂O，提示血容量严重不足）。液体选择：前30分钟优先输注晶体液（乳酸林格液）1000-2000ml（按20ml/kg计算，王某70kg需1400ml），快速补充血管内和组织间液；随后输注胶体液（羟乙基淀粉）500ml，延长扩容时间；当Hb＜70g/L时，输注红细胞（王某输注4U后Hb升至95g/L），同时补充血浆（纠正凝血）。速度控制：前15分钟是“黄金15分钟”，需以10-20ml/kg/h的速度输注（王某约1400ml/小时），但需监测CVP（目标8-12cmH₂O），避免容量过负荷（如听诊肺底湿啰音、咳粉红色泡沫痰）。止血：“临时控制+根本解决”临时止血：王某入院时伤口仍在渗血，我们用无菌纱布加压包扎（压力以能触及远端动脉搏动为宜，避免肢体缺血），并抬高左下肢（促进静脉回流）。手术止血：通知外科医生紧急手术，术中探查发现股深动脉分支断裂，予缝合止血——这是纠正休克的“根本措施”，单纯补液无法替代止血。改善组织灌注：从“外”到“内”体位：采用休克体位（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），既利于呼吸，又增加回心血量。王某意识淡漠，需专人托护颈部，避免误吸。01氧疗：经鼻导管高流量吸氧（6-8L/min），维持SpO₂≥95%；若呼吸急促（R＞30次/分）或PaO₂＜60mmHg，需尽早气管插管机械通气。02保温：休克患者易低体温（＜36℃），低体温会抑制凝血功能（“致死三角”：低体温、酸中毒、凝血障碍）。我们为王某盖上保温毯，输注的液体提前加温至37℃（避免冷液体进一步降低体温），术中调整手术室温度至25℃。03监测：“动态追踪，及时调整”生命体征：每5分钟测一次BP、HR（王某前30分钟BP从78/45升至95/60，HR从125降至110，提示扩容有效）。1CVP：每15分钟记录一次，目标8-12cmH₂O（王某CVP在输注1000ml晶体后升至6cmH₂O，继续补液后稳定在10cmH₂O）。2尿量：每小时记录，目标≥0.5ml/kg/h（王某术后2小时尿量升至40ml/h，提示肾灌注改善）。3实验室指标：每1小时复查血常规、血气（王某2小时后Hb95g/L，pH7.32，BE-4mmol/L，提示酸中毒减轻）。406并发症的观察及护理：未雨绸缪，守住“最后防线”并发症的观察及护理：未雨绸缪，守住“最后防线”创伤失血性休克的“后期陷阱”往往比休克本身更致命。王某术后转入ICU，我们重点监测以下并发症：DIC（弥散性血管内凝血）观察要点：皮肤黏膜瘀斑、穿刺点渗血不止、伤口渗血增多、血便/血尿；实验室指标：PLT＜100×10⁹/L，FIB＜1.5g/L，D-二聚体升高。护理措施：避免反复穿刺（选用静脉留置针），采血后延长按压时间（5-10分钟）；遵医嘱输注血小板、冷沉淀；监测意识、瞳孔（警惕颅内出血）。ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察要点：进行性呼吸困难（R＞30次/分）、低氧血症（SpO₂＜90%，氧疗无法改善）、双肺湿啰音；胸片示“白肺”。护理措施：保持气道通畅（及时吸痰），机械通气患者采用小潮气量（6-8ml/kg）、PEEP（5-15cmH₂O）；监测血气（目标PaO₂≥60mmHg，SaO₂≥90%）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量持续＜0.5ml/kg/h（＞6小时），血肌酐＞基线值1.5倍；患者可出现水肿、高钾血症（心电图T波高尖）。护理措施：严格记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml）；限制钾摄入（避免香蕉、橘子）；监测电解质（血钾＞6.5mmol/L需紧急处理）。王某术后第2天出现穿刺点少量渗血，PLT85×10⁹/L，D-二聚体升高，我们立即汇报医生，输注血小板1U后渗血停止；术后第3天尿量稳定在50ml/h，血肌酐正常，未发生AKI——这得益于早期监测和干预。07健康教育：从“院内”到“院外”，筑牢“生命防线”健康教育：从“院内”到“院外”，筑牢“生命防线”急救成功不是终点，患者的康复和未来预防同样重要。我们针对王某及其家属进行了分阶段健康教育：急性期（术后1周）患者：指导绝对卧床（避免突然坐起导致体位性低血压），左下肢制动（防止伤口裂开），咳嗽时按压伤口（减少疼痛和出血风险）。家属：教会观察“危险信号”——如伤口渗血、意识模糊、尿量减少，需立即呼叫医护；喂食清淡易消化食物（如粥、面条），避免辛辣刺激。2.恢复期（术后2-4周）功能锻炼：指导逐步活动下肢（从踝泵运动开始，每日3次，每次10分钟），预防深静脉血栓；2周后可在搀扶下床边站立，避免久站（下肢下垂增加出血风险）。营养支持：鼓励高蛋白饮食（鱼、鸡蛋、牛奶），补充铁剂（如硫酸亚铁）和维生素C（促进铁吸收），纠正贫血。急性期（术后1周）3.出院前（术后4周）预防再损伤：王某是建筑工人，需强调工作中佩戴护具（如大腿护垫），避免高空作业时下方站立；学习“急救止血法”（加压包扎、止血带使用：止血带每1小时放松1-2分钟，标记时间）。复诊计划：出院后2周复查血常规（目标Hb＞100g/L）、凝血功能；1个月后复查下肢血管超声（排除血栓）。家属拉着我的手说：“以前觉得止血就是拿布包住，没想到还有这么多讲究。”健康教育不仅是知识传递，更是给患者和家属“第二次生命的钥匙”。08总结总结从那个暴雨夜的紧急抢救，到王某康复出院时的笑脸，我深刻体会到：创伤失血性休克的急救，是一场“时间与生命的赛跑”，而护理人员是这场赛跑中“最贴近患者的