内科学总论心肌梗死诊断要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论心肌梗死诊断要点课件01前言前言我在急诊和心内科轮转的这五年里，见过太多被胸痛“击中”的患者——有的捂着胸口蜷在急诊椅上，有的被家属半抱半拖进抢救室，还有的刚进电梯就瘫软在地。心肌梗死，这个听起来“离年轻人很远”的疾病，其实正以每年20%的增速逼近我们的生活。记得带教老师说过：“心肌梗死的救治，是一场与时间的‘心肌保卫战’，多耽误一分钟，就多坏死一片心肌细胞。”而作为临床护理工作者，我们既是这场战役的“前哨侦察兵”，也是贯穿全程的“生命护航者”。今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家聊聊心肌梗死的诊断要点及护理全程。从患者被推进抢救室的第一刻，到出院时能自己走下病床，每一个护理环节都环环相扣，既需要扎实的专业知识，也需要对生命的敬畏与共情。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，120的鸣笛声划破了急诊的平静。推床旁跟着一对中年夫妻，丈夫王师傅（化名）面色苍白，额头渗着冷汗，左手紧压胸骨后，呻吟着：“疼……从胸口往嗓子眼里钻，像压了块大石头……”妻子红着眼补充：“他今晚喝了点酒，说胃不舒服，结果疼了快2小时，吃了胃药也没用。”我迅速为他连上心电监护，血压158/96mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV——这是下壁心肌梗死的典型表现。抽血查心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25），结合症状和心电图，初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）”。病例介绍“得赶紧做急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）！”医生边开医嘱边说。我们立即启动绿色通道：吸氧（4L/min）、建立静脉通路（生理盐水+硝酸甘油微泵）、嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。王师傅疼得直哆嗦，抓着我的手问：“护士，我是不是快不行了？”我握着他的手说：“您别慌，我们都在呢，现在用药能缓解疼痛，手术能救回心脏！”03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，系统的护理评估是制定后续方案的基础。我们从“生物-心理-社会”三个维度展开：病史与危险因素评估王师傅，52岁，货车司机，有10年高血压病史（未规律服药），吸烟20年（20支/日），偶尔饮酒。近3个月来，爬3层楼后会出现胸骨后闷痛，休息5分钟缓解——这其实是不稳定型心绞痛的预警，但他以为是“累的”没当回事。此次发病前熬夜开车+饮酒，成为诱因。身体状况评估010203症状：持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、冷汗，无放射至左臂（下壁梗死常放射至下颌或上腹部，易被误诊为胃病）；体征：心率快（112次/分）、血压偏高（158/96mmHg），双肺呼吸音清（无肺淤血），心尖部可闻及S4（第四心音，提示心室顺应性下降）；辅助检查：心电图动态演变（30分钟后复查，ST段抬高更明显），心肌酶进行性升高（2小时后cTnI升至2.1ng/mL）。心理与社会评估王师傅是家里的顶梁柱，妻子无固定工作，儿子在读大学。他反复说“我倒下了，家里怎么办”，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）；妻子全程攥着缴费单，手都抖了，说“我们没买大病保险，手术费够不够？”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：急性疼痛：与心肌缺血缺氧、坏死有关依据：患者主诉持续性胸骨后压榨痛，NRS疼痛评分7分（0-10分），伴自主神经兴奋（冷汗、恶心）。活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据：平时爬3层楼即感胸痛，目前需绝对卧床，轻微活动（如翻身）即感气促。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克依据：下壁心肌梗死易累及右冠状动脉，影响窦房结、房室结血供，72小时内是心律失常（尤其房室传导阻滞）高发期；大面积心肌坏死可导致泵功能衰竭。焦虑：与疾病突发、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问“会不会死”“费用多少”，睡眠差，家属情绪紧张。05护理目标与措施目标0102030472小时内可在协助下床边坐起，无明显气促；住院期间不发生严重并发症（或早发现早处理）；3天内焦虑评分降至7分以下。2小时内疼痛评分降至3分以下；具体措施疼痛管理：“分秒必争”药物干预：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测SpO₂），硝酸甘油从5μg/min起始微泵，根据血压调整（收缩压不低于90mmHg）；01非药物干预：保持环境安静，协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），分散注意力（播放轻音乐，和他聊儿子的学习）；02动态评估：每15分钟询问疼痛部位、性质、评分，观察用药后反应（王师傅用药20分钟后说“疼得轻了，没那么压得慌了”）。03具体措施活动耐力：“循序渐进”急性期（0-24小时）：绝对卧床，所有生活护理（进食、洗漱、排便）由护士完成，避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mLbid）；01亚急性期（24-72小时）：协助床上坐起（30-45），每日2次，每次10分钟；无不适后，床边静坐（每日2次，每次15分钟）；02恢复期（3-7天）：在护士搀扶下室内慢走（每次5-10步，每日2次），以不出现胸痛、气促、心率＞基础值20次/分为限。03具体措施并发症预防：“火眼金睛”心律失常：持续心电监护，重点观察Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，注意有无房室传导阻滞（如P-R间期延长、QRS脱漏）。王师傅术后第1天出现Ⅰ度房室传导阻滞（P-R间期0.24秒），我们立即通知医生，予阿托品0.5mg静脉注射，30分钟后恢复；心力衰竭：监测尿量（＜30mL/h提示肾灌注不足）、肺部啰音（每日听诊2次）、颈静脉充盈情况（半卧位30时颈静脉怒张提示右心衰竭）；心源性休克：每小时测血压、心率，若收缩压＜90mmHg、四肢湿冷、意识模糊，立即准备多巴胺、去甲肾上腺素等升压药。具体措施心理支持：“将心比心”患者层面：用通俗语言解释病情（“您的心脏血管堵了，手术是把血管通开，就像给水管疏通一样”），展示成功案例（“上个月有位和您情况类似的大叔，现在能每天遛弯了”）；家属层面：单独和王师傅妻子沟通，说明医保报销比例（手术费约8万，医保报60%），联系医院社工部申请困难补助，减轻经济顾虑；环境层面：允许家属留1人陪伴（穿隔离衣），避免患者孤独感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死的并发症就像“隐藏的雷区”，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”。结合王师傅的住院过程，我总结了3类常见并发症的观察要点：心律失常：最常见，尤其下壁梗死观察重点：心电监护的节律变化（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）、患者主诉（头晕、黑蒙）、血压（心率＜50次/分常伴血压下降）；护理关键：备好阿托品、异丙肾上腺素、临时起搏器，发现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，立即通知医生；王师傅术后出现过窦性心动过缓（48次/分），我们予阿托品0.3mg静推，10分钟后心率升至62次/分。心力衰竭：多在梗死后24小时内或1周后观察重点：呼吸困难（从劳力性到夜间阵发性）、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）、双下肢水肿（右心衰）、尿量（＜1000mL/日提示水钠潴留）；护理关键：控制输液速度（20-30滴/分），限制钠盐（＜3g/日），指导半卧位（减少回心血量），急性左心衰时予高流量吸氧（6-8L/min）+酒精湿化（降低肺泡表面张力）。心源性休克：最危重，死亡率高观察重点：血压持续＜90/60mmHg、皮肤湿冷、意识淡漠、尿量＜20mL/h；护理关键：立即建立中心静脉通路，监测CVP（中心静脉压），遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），准备IABP（主动脉内球囊反搏）。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床边整理衣物，笑着说：“护士，我现在爬2层楼都不喘气了，回家能帮媳妇做饭不？”这正是健康教育的好时机。我们从“急性期-恢复期-长期”三阶段展开，用“清单式”指导，让患者“听得懂、记得住、做得到”。急性期（住院1-7天）用药：“三抗”不能停（抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛；抗凝：低分子肝素），他汀类（阿托伐他汀20mgqn）需长期服用，硝酸甘油随身带（胸痛时舌下含服，5分钟不缓解含第2片，最多3片，仍不缓解立即就医）；饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、芹菜），少量多餐（每餐7分饱），避免咖啡、浓茶；活动：避免用力排便（可用开塞露）、提重物（＞5kg）、突然弯腰，以“不引起胸痛”为原则。恢复期（出院1-3个月）1运动：从散步（每日2次，每次10分钟，步速60步/分）开始，逐渐过渡到太极拳、游泳（避免快跑、爬山），运动时心率不超过（170-年龄）；2监测：每日测血压（早6-8点、晚6-8点）、心率（静息时），记录胸闷、胸痛发作时间、诱因，复诊时带记录本；3戒烟酒：王师傅说“我抽了20年，戒不掉吧？”我递给他戒烟贴和口香糖，说：“您看，您儿子马上要结婚了，难道不想抱孙子吗？戒烟3个月，肺功能就能恢复30%！”长期管理（3个月后）复诊：术后1个月查血常规、肝肾功能、心肌酶；3个月查心脏彩超、冠脉CT；每年查动态心电图；心理：鼓励加入“心脏康复俱乐部”，和病友交流经验，避免焦虑（王师傅妻子后来加了我们的护患群，每周分享他的散步视频）；预警信号：胸痛复发（＞15分钟）、持续心悸、不能平卧、下肢水肿，立即拨打120。08总结总结回想起王师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，要不是你们，我可能就见不到我儿子结婚了。”这句话让我更深刻地理解：心肌梗死的护理，从来不是“做完手术就结束”，而是从急诊分诊到终