2025 医学急危重症急诊科护理课件

2025医学急危重症急诊科护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的护士站向外望，监护仪的蜂鸣声、医护的脚步、家属的轻声询问，交织成24小时不停歇的生命守护曲。作为从业12年的急诊护理人，我常想：急危重症护理的核心是什么？是快速反应的“秒级”判断？是多器官功能支持的精准操作？还是在生死一线间传递的温度？2025年的今天，随着老龄化社会加深、急性心脑血管疾病年轻化、创伤事故复杂化，急诊科已从“接转诊”的“中转站”升级为“生命急救第一战场”。据国家卫健委2024年统计数据，三级医院急诊科日均接诊量较5年前增长37%，其中急危重症占比超40%。这意味着，我们不仅要掌握气管插管、CRRT（连续性肾脏替代治疗）、ECMO（体外膜肺氧合）等先进技术，更要构建“评估-干预-观察-反馈”的全链条护理思维——从患者被平车推进门的第一秒起，体温、瞳孔、末梢循环、家属情绪，每一个细节都是拼图的一角。前言这堂课，我想用一个真实的病例串起急危重症护理的全流程。它或许没有ECMO的震撼，但像极了急诊科每天都在上演的“生死时速”——我们拼的，是对细节的极致把控，是对生命的敬畏之心。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，凌晨3点17分，120的警报声划破寂静。推床被快速推进抢救室时，我一眼看到患者面色灰白，右手紧攥胸口，额角渗着豆大的汗珠。患者张某某，男，58岁，主诉“持续性胸骨后压榨痛2小时，伴恶心、大汗”。家属说他有10年高血压病史，平时总说“吃片药就行”，最近一周加班频繁，昨晚应酬喝了点酒，睡前突然喊“胸口压了块石头”。入院时生命体征：BP102/68mmHg（右上肢），HR118次/分（律不齐），R24次/分（浅促），SpO₂92%（未吸氧）。意识清楚但烦躁，双肺底可闻及细湿啰音，心音低钝，未闻及杂音。心电图提示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死（STEMI），心源性休克早期？病例介绍从接患者到完成首份护理记录，我们用了8分钟——这8分钟里，吸氧、建立两路静脉通道（一路硝酸甘油微泵，一路生理盐水扩容）、抽血送检、连接心电监护、通知心内科急会诊，每个动作都像精密仪器的齿轮，环环相扣。03护理评估护理评估急危重症护理的第一步，是“立体式评估”——既要抓住“危及生命的关键指标”，也要关注“可能被忽视的潜在风险”。针对张叔的情况，我们从四方面展开：病史与主诉评估患者既往高血压未规律服药（近3个月未监测血压），否认糖尿病，吸烟20年（20支/日），饮酒（白酒约100ml/日）。本次胸痛持续时间＞30分钟，含服硝酸甘油2片无缓解（家属代述），符合急性心梗“持续性、剧烈、硝酸甘油无效”的典型特征。身体评估（重点系统）循环系统：血压偏低（休克代偿期？），心率快且不齐（警惕室早、室速），四肢皮肤湿冷（末梢循环差），颈静脉无怒张（暂不支持右心衰竭）。呼吸系统：呼吸频率增快，双肺湿啰音（可能因左心功能不全导致肺淤血）。神经系统：意识清楚但烦躁（缺氧或疼痛刺激），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏（排除颅内病变）。辅助检查动态追踪入院15分钟后，cTnI升至1.9ng/mL（确诊心梗），BNP（脑钠肽）890pg/mL（提示心功能不全），血气分析：pH7.35（正常低限），PaO₂78mmHg（轻度低氧），乳酸2.1mmol/L（提示组织灌注不足）。心理社会评估张叔反复说：“我是不是要不行了？”妻子握着他的手直掉眼泪，儿子攥着手机问：“手术风险大吗？要花多少钱？”焦虑、恐惧、经济压力，这些心理因素会进一步增加心肌耗氧，形成“病情恶化-情绪焦虑-病情加重”的恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”的顺序梳理护理诊断：1.首优诊断：心输出量减少与心肌缺血坏死、心泵功能衰竭有关依据：血压偏低（98/65mmHg）、心率快（120次/分）、四肢湿冷、乳酸升高（组织灌注不足）。2.中优诊断：气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血有关（依据：呼吸浅促、双肺湿啰音、SpO₂92%）；急性疼痛与心肌缺血缺氧有关（依据：胸骨后压榨痛持续不缓解）；焦虑与病情危重、环境陌生有关（依据：患者反复询问预后，家属情绪紧张）。护理诊断3.次优诊断：知识缺乏（特定的）与未规律控制血压、缺乏心梗早期识别知识有关（依据：高血压未规范治疗，胸痛未及时就诊）。05护理目标与措施护理目标与措施急危重症护理的关键，是“目标可量化、措施有依据”。我们为张叔制定了72小时内的分层目标，并细化到每个时间节点。目标1：4小时内稳定循环，维持收缩压≥100mmHg，乳酸＜2mmol/L措施：持续心电监护（每15分钟记录BP、HR、SpO₂），动态观察ST段变化（警惕再梗死或支架内血栓）；微泵注射去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min起始），根据血压调整剂量（目标SBP100-120mmHg），避免血压过高增加心肌耗氧；控制输液速度（前30分钟快速补液200ml，后续维持60-80ml/h），监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O），避免容量过负荷；护理目标与措施观察尿量（留置导尿，目标≥0.5ml/kg/h），尿量是反映肾灌注的“金指标”，尿量减少可能提示休克进展或药物副作用。目标2：2小时内缓解疼痛，NRS（数字评分法）≤3分措施：吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸抑制（R＜12次/分需停药）；持续吸氧（4L/min，鼻导管），维持SpO₂≥95%（高流量氧可改善心肌缺氧，但需避免过度吸氧导致血管收缩）；环境干预：调暗灯光，减少噪音（抢救室仪器报警音量调至“柔和模式”），指导家属轻声安慰（“我们都在，医生马上来”）。护理目标与措施目标3：6小时内改善气体交换，呼吸频率≤20次/分，双肺湿啰音减少措施：半卧位（床头抬高30），减少回心血量，减轻肺淤血；雾化吸入布地奈德+特布他林（缓解支气管痉挛，促进排痰）；听诊双肺呼吸音（每2小时1次），记录湿啰音范围变化（从“双肺底”到“右下肺”提示好转）。目标4：24小时内降低焦虑水平，SAS（焦虑自评量表）评分下降20%措施：医护同步沟通：主动向家属说明“患者目前在溶栓准备中，我们会每30分钟告知进展”（避免信息不对称加重焦虑）；护理目标与措施对患者：“您现在的疼痛是因为心脏血管堵了，我们用了药，疼痛会慢慢减轻，保持平静对恢复最好”（用简单语言解释病情）；允许家属留1人陪护（拉上床帘保护隐私），握住患者的手传递安全感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗的72小时是并发症“高发期”，我们像“雷达”一样扫描着每一个可能的危险信号。1.恶性心律失常（最常见，发生率＞50%）观察要点：心电监护是否出现室早（＞5次/分）、室速（宽QRS波，频率＞100次/分）、房室传导阻滞（PR间期延长或P波与QRS波无关）；患者是否诉“心慌”“头晕”。护理对策：床旁备除颤仪（开机状态，电极片在位），发现室速立即通知医生，配合静脉注射胺碘酮150mg（10分钟推完）；若出现室颤，30秒内完成除颤（双向波200J）。急性左心衰竭（死亡率升高3倍）观察要点：呼吸频率＞30次/分，咳粉红色泡沫痰，SpO₂＜90%（吸氧状态下），肺部湿啰音范围扩大至全肺。护理对策：立即取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱静脉注射呋塞米20mg（利尿减轻心脏负荷），吗啡3mg（镇静+扩张血管）。3.心源性休克（最危重，死亡率＞50%）观察要点：血压持续下降（SBP＜90mmHg），尿量＜0.5ml/kg/h，意识模糊（脑灌注不足），乳酸＞4mmol/L（严重组织缺氧）。护理对策：快速扩容（晶体液+胶体液），必要时启动IABP（主动脉内球囊反搏）；监测动脉血气（每2小时1次），纠正酸中毒（pH＜7.2时静脉注射5%碳酸氢钠）。急性左心衰竭（死亡率升高3倍）张叔在入院后8小时出现室性早搏（6次/分），我们立即报告医生，调整硝酸甘油剂量（避免过度扩张血管导致低血压），静脉注射利多卡因50mg，30分钟后早搏消失。这让我更坚信：“并发症的早期识别，靠的是每15分钟的巡视，每一条监护波形的凝视。”07健康教育健康教育急危重症的护理，从抢救室延伸到出院后的生活。我们分三阶段对张叔和家属进行教育：急性期（住院0-3天）：“保命”为核心绝对卧床：解释“任何用力动作（如排便、翻身）都会增加心脏负担”，协助床上排便（开塞露预处理，避免屏气）；01用药教育：“阿司匹林和替格瑞洛是抗血小板的，必须每天吃；他汀类药要睡前吃，降血脂保护血管”（用“药盒分装好，标注时间”帮助记忆）。03饮食指导：少量多餐（5-6餐/日），选择温软流质（粥、藕粉），避免产气食物（牛奶、豆类）；02010203稳定期（住院4-7天）：“康复”为重点活动指导：从床上被动运动（护士协助抬下肢）→床边坐立（5分钟/次，2次/日）→室内慢走（10步/次，3次/日），强调“以不出现胸痛、气促为限”；情绪管理：教家属“当他烦躁时，轻拍背部说‘慢慢来’比‘别紧张’更有用”；症状监测：“如果回家后再出现胸痛＞15分钟，含硝酸甘油不缓解，立即打120，不要等！”3.出院前（住院7-10天）：“预防”为关键二级预防：发放“心梗患者自我管理手册”（包含血压/心率记录表格、常见误区解答）；生活方式：“戒烟是必须的！酒可以偶尔喝一点，但白酒不超过50ml/日”（用具体数字代替“少量”）；稳定期（住院4-7天）：“康复”为重点随访计划：“术后1个月、3个月、6个月必须来复查，查心电图、心脏超声、血脂”（留护士站电话，24小时解答疑问）。张叔出院时，他妻子拉着我的手说：“以前总觉得他‘扛一扛就好’，现在才知道，胸痛真的会要命。”这句话让我更明白：健康教育不是“说教”，是用“生命的代价”换“家庭的觉醒”。08总结总结站在2025年回望，急危重症急诊科护理早已不是“执行医嘱的手”，而是“守护生命的脑”——我们需要：“秒级”的评估能力：从患者的一个皱眉、一次呼吸频率的变化，捕捉病情转折；“精准”的干预能力：同样是补