内科学临床技能高血压的肾素 - 血管紧张素系统抑制剂课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能高血压的肾素-血管紧张素系统抑制剂课件01前言前言站在病房走廊，看着墙上挂着的“高血压健康管理”宣传画，我总会想起三年前跟带教老师第一次接触肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的场景。那天门诊来了位58岁的张叔，血压178/110mmHg，合并糖尿病，老师开了厄贝沙坦片。他攥着处方问：“这药咋就能降血压？会不会伤肾？”当时我答不上来，只能翻书查资料——从那以后，我就明白：要做好高血压患者的护理，必须先吃透RAS抑制剂的“来龙去脉”。如今，高血压已成为全球最常见的慢性病之一，我国成人患病率超27%，其中60%以上患者需长期服用降压药。而RAS抑制剂（包括ACEI类如卡托普利、ARB类如氯沙坦）因能阻断“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”的过度激活，不仅降压平稳，还能保护心肾、改善胰岛素抵抗，被《中国高血压防治指南》列为合并糖尿病、慢性肾病患者的首选药物。但临床中，我见过太多患者因不了解药物特性自行停药，也见过因忽视监测导致高钾血症的案例——这正是我们今天要聚焦的主题：从临床实际出发，梳理RAS抑制剂的护理要点，让每一粒药都“物尽其用”。02病例介绍病例介绍上个月，我管床的王阿姨就是RAS抑制剂应用的典型案例。62岁的她因“反复头晕5年，加重1周”入院。5年前体检发现血压160/100mmHg，确诊高血压，医生曾建议服用依那普利，但她吃了2周说“嗓子痒得总想咳嗽”，自行停药改吃偏方；1周前爬楼梯时头晕到差点摔倒，测血压190/115mmHg，急诊查尿蛋白（++）、血肌酐132μmol/L（正常53-106），以“高血压3级（极高危）、高血压肾损害”收入院。入院后，主治医生综合评估：患者有糖尿病史8年（空腹血糖7.8mmol/L）、尿蛋白阳性提示靶器官损害，属于需强化降压且需保护肾功能的人群。考虑到她既往服用ACEI（依那普利）出现干咳，这次换用ARB类药物氯沙坦钾片（50mgqd），联合钙通道阻滞剂氨氯地平（5mgqd）。病例介绍王阿姨住进病房时皱着眉头说：“护士，这药会不会和上次一样难受？我这肾都不好了，能吃吗？”她的顾虑，正是我们护理工作的切入点——从评估到教育，每一步都要帮她解开“心结”。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的患者，护理评估必须“细到毛孔”。我带着实习护士小周做评估时，特意强调：“要像侦探一样，把所有可能影响用药安全的线索都找出来。”健康史评估首先追问用药史：“阿姨，您之前吃依那普利时，咳嗽是白天重还是晚上重？有没有痰？”她回忆：“就是喉咙发痒，像有羽毛扫，没痰，白天轻，半夜躺床上更明显。”这符合ACEI类药物典型的“无痰干咳”副作用（发生率约10%-30%），也是她停药的主因。接着问过敏史、肝肾病史：“有没有青霉素过敏？平时有没有关节痛吃止痛药的习惯？”得知她偶尔吃布洛芬缓解腰痛——这很关键，非甾体抗炎药（NSAIDs）会削弱RAS抑制剂的降压效果，还可能加重肾损害。身体状况评估测量血压时，我让小周连测3次（坐位、静息5分钟后），结果176/108mmHg、172/105mmHg、174/106mmHg，取平均值；触诊双侧桡动脉搏动对称，听诊未闻及颈部血管杂音；查双下肢无明显水肿，但眼睑稍肿——提示可能存在水钠潴留；叩诊肾区无叩击痛，但结合她尿蛋白阳性，需警惕肾损害进展。辅助检查评估查看入院检验单：血钾4.8mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐132μmol/L（估算肾小球滤过率eGFR52ml/min/1.73m²，属于CKD3期），尿微量白蛋白/肌酐比（UACR）320mg/g（正常＜30）——这些指标都是RAS抑制剂使用的“信号灯”：血钾接近上限，用药后需严密监测；eGFR＞30ml/min时，ARB仍可使用，但需警惕肌酐升高＞30%可能提示肾动脉狭窄。心理社会评估王阿姨拉着我的手说：“闺女，我老伴走得早，就靠儿子在外地打工养我，这药贵不贵？要是吃一辈子，我怕拖累他。”她的焦虑源于对疾病的未知和经济压力——这提醒我们，护理不仅要关注生理，更要安抚心理，还要联动医保部门了解药物报销政策。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为王阿姨梳理了4个主要护理诊断，每个都紧扣RAS抑制剂的特性：血压过高与RAS系统激活、肾素分泌增加有关依据：入院血压174/106mmHg，高于正常范围；患者存在肾损害，RAS系统因肾缺血被进一步激活，导致血管收缩、水钠潴留。2.潜在并发症：高钾血症、肾功能恶化与ARB抑制醛固酮分泌、减少钾离子排泄有关依据：基线血钾4.8mmol/L（接近上限），eGFR52ml/min（肾功能轻中度下降），ARB可能进一步降低醛固酮水平，导致钾离子蓄积；同时，ARB扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，可能短暂升高血肌酐（需与肾动脉狭窄鉴别）。知识缺乏：缺乏RAS抑制剂用药知识及高血压自我管理知识依据：患者既往因干咳自行停用ACEI，对ARB的作用机制、副作用认知不足；不了解监测血压、血钾的重要性。焦虑与疾病反复、经济负担及对药物副作用的担忧有关依据：患者多次提及“怕拖累儿子”“药会不会伤肾”，睡眠质量差（夜间入睡困难）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控压、中期防并发症、长期促依从”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：入院72小时内血压降至140/90mmHg以下（合并糖尿病目标130/80mmHg）用药护理：严格遵医嘱给药，氯沙坦50mg晨服（避免夜间血压过低），氨氯地平5mg晨服；观察用药后2小时、4小时血压变化，记录为168/102mmHg→156/98mmHg→148/92mmHg，第3天降至136/88mmHg，达标。体位干预：指导患者改变体位时动作缓慢（如从卧位到坐位需30秒），避免直立性低血压（虽ARB较少引起，但联合用药需警惕）。护理目标与措施目标2：住院期间不发生高钾血症（血钾＜5.5mmol/L）、血肌酐升高不超过基线30%饮食管理：与营养科协作制定低钾饮食（每日钾摄入＜2000mg），避免香蕉、橙子、菠菜等高钾食物；王阿姨爱吃腌菜，特意用低钠盐替代（但需告知低钠盐含钾，每日＜5g）。监测指标：用药后第3天查血钾5.0mmol/L（正常），血肌酐138μmol/L（较基线升高4.5%，未超30%，属正常反应）；第7天复查血钾4.7mmol/L，肌酐135μmol/L，稳定。目标3：出院前掌握RAS抑制剂用药要点及自我管理技能一对一教育：用“三问法”强化记忆：“阿姨，氯沙坦什么时候吃？”“早上空腹或饭后？”“对，最好固定时间，漏服了别加倍。”“如果出现哪些情况要马上来医院？”“腿软、心跳乱（高钾表现），或者咳嗽加重（虽然ARB很少咳，但要警惕）。”工具辅助：送她一个血压记录本，教她画“血压曲线图”，重点标注服药时间；演示电子血压计的使用，让她儿子视频连线学习，确保出院后有人监督。目标4：住院期间焦虑评分（SAS）从52分（中度焦虑）降至40分以下情感支持：每天晨晚间护理时陪她聊10分钟，听她讲儿子小时候的事；联系她儿子视频，小伙子说：“妈，钱的事您别操心，您把血压控制好就是帮我大忙。”病友互助：安排同病房的李叔叔（服用ARB3年，血压控制良好）分享经验，李叔叔说：“我刚开始也担心伤肾，结果每年查肾功，反而比之前好了——这药是护肾的！”王阿姨听了眼睛亮起来。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理RAS抑制剂的并发症可分为“药物相关”和“疾病相关”两类，护理时需“眼观六路，耳听八方”。药物相关并发症干咳（多见于ACEI）：虽王阿姨换用了ARB，但仍需警惕（约2%患者可能出现）。观察要点：咳嗽是否为刺激性、无痰，夜间是否加重，是否伴随咽痒；处理：轻者可指导含服蜂蜜润喉，重者需联系医生换用ARB（如已用ARB则考虑其他类药物）。高钾血症：是最危险的并发症，尤其见于肾功能不全、合用保钾利尿剂（如螺内酯）或补钾的患者。观察要点：有无肌无力、手足麻木、心电图T波高尖；护理：一旦血钾＞5.5mmol/L，立即暂停RAS抑制剂，限制高钾饮食，遵医嘱静推葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、静滴胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），严重时准备血液透析。首剂低血压：多见于血容量不足（如脱水、利尿过度）的患者。观察要点：用药后30分钟内是否出现头晕、黑矇；护理：首次给药建议睡前服用（减少直立性低血压风险），给药前确保患者血容量正常（如无腹泻、呕吐）。疾病相关并发症高血压本身可导致心衰、肾衰、脑出血等，RAS抑制剂虽能延缓进展，但护理仍需兼顾。以王阿姨为例，她有尿蛋白阳性，需重点观察：肾功能变化：每日记录24小时尿量（王阿姨尿量约1500ml/日，正常），监测尿蛋白定性（每周1次，住院期间从++转为+）；心脏负荷：听诊有无肺底湿啰音（提示心衰），测量腹围（有无腹腔积液），王阿姨双肺呼吸音清，腹围无增加，提示心功能稳定。07健康教育健康教育出院那天，王阿姨拉着我的手说：“闺女，我现在敢说自己是‘半个专家’了！”她的自信，源于我们贯穿住院全程的健康教育——不是照本宣科，而是“把大道理拆成小日子”。药物知识“三知道”03知道“何时停”：“如果出现腿软、心跳发慌，或者尿量突然减少（＜400ml/日），马上停药来医院。”02知道“怎么吃”：“每天早上7点吃，和氨氯地平一起，用温水送服，别和布洛芬一起吃（间隔至少2小时）。”01知道“为什么吃”：“氯沙坦能帮您扩张血管、减少尿蛋白，保护肾脏，不是单纯降血压。”生活方式“三坚持”STEP1STEP2STEP3坚持低盐饮食：“每天盐不超过5克，相当于一啤酒盖，酱油、咸菜都算进去。”坚持规律运动：“每天快走30分钟，心率不超过（170-年龄）=108次/分，以微微出汗为准，雨天就在家做八段锦。”坚持情绪管理：“打麻将别超过2小时，生气时先深呼吸10次，想儿子了就视频，别憋着。”监测“三记录”血压记录：“早晚各测1次，早晨起床后、服药前，晚上睡前，把数值记在本子上，下次复诊带来。”01饮食记录：“高钾食物吃之前拍个照发家庭群，让儿子帮您把关。”02身体反应记录：“如果出现新的咳嗽、脚肿，或者夜尿增多（＞2次/晚），马上记下来，就诊时告诉医生。”0308总结总结从王阿姨的案例里，我更深切体会到：RAS抑制剂不仅是一把“降压钥匙”，更是保护靶器官的“盾牌”。但要让这把“盾牌”发挥最大作用，护理工作必须“既懂药，更懂人”——懂药，才能精准观察副作用；懂人，才能化解患者的顾虑。临床中，我见过太多“好药被浪费”的遗