外科学总论烧伤患者营养支持要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论烧伤患者营养支持要点课件01前言前言作为一名在烧伤科工作十余年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“烧伤患者的治疗，一半在创面，一半在营养。”这句话在我多年的临床实践中被反复验证。烧伤，尤其是中重度烧伤，不仅是皮肤的损伤，更是全身代谢的“地震”——大量体液渗出、创面持续丢失蛋白质、应激状态下的高代谢反应，如同一场“内耗战”，若营养支持跟不上，患者可能陷入“创面不愈-感染加重-代谢更亢”的恶性循环。我曾参与救治一位52岁的火焰烧伤患者，入院时他意识清醒却面色蜡黄，家属攥着检查单说：“医生，他平时身体挺好的，怎么烧了之后这么虚？”那时我便深刻意识到，烧伤患者的营养支持绝非“吃饱饭”这么简单，它是维持器官功能、促进创面修复、提升免疫力的“生命供给线”。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享烧伤患者营养支持的核心要点。02病例介绍病例介绍先和大家分享我近期参与护理的一位患者：张某，男性，52岁，建筑工人。2024年3月15日因工地火灾致全身多处烧伤，伤后2小时急诊入院。伤情评估：火焰烧伤总面积45%TBSA（中国九分法），其中浅II度20%（胸腹部、双上肢），深II度18%（背部、双下肢），III度7%（右大腿外侧）。入院时体温38.5℃，心率125次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg（经液体复苏后）。创面可见水疱、渗液，部分区域焦痂形成，疼痛评分（NRS）7分。实验室指标：入院时血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常200-400mg/L），转铁蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常＜10mg/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。病例介绍初始治疗：急诊行创面清创、无菌敷料覆盖，予乳酸林格液+胶体液复苏（按Parkland公式），哌拉西林他唑巴坦抗感染，哌替啶镇痛。这位患者的情况很典型：中重度烧伤、高代谢状态初显、营养指标已显著下降。接下来，我们需要围绕他的情况展开系统的护理评估。03护理评估护理评估面对烧伤患者，营养支持的第一步是“精准评估”——就像打仗前要侦查敌情，我们需要全面了解患者的“营养消耗-需求-供给”状态。营养状况评估主观评估：患者入院时主诉“没力气，吃不下”，近1周（烧伤后）几乎未正常进食，既往无消化道疾病史，平时饮食以米饭、肉类为主，营养状况中等。客观评估：人体测量：身高175cm，体重62kg（伤前70kg），体重指数（BMI）20.2（正常18.5-24），但1周内体重下降8kg（降幅11.4%），提示急性消耗；实验室指标：前白蛋白、转铁蛋白均降低（反映近期蛋白质合成不足），白蛋白降低（反映慢性营养状况），CRP升高（提示炎症应激）；氮平衡：入院第3天计算（摄入氮=蛋白质摄入量/6.25，排出氮=尿尿素氮+3g），患者日均摄入蛋白质20g（肠外营养），尿尿素氮8g，氮平衡=20/6.25-(8+3)=3.2-11=-7.8g，提示负氮平衡（正常±1g）。代谢状态评估烧伤后48小时进入“高代谢期”，该患者入院时已伤后2小时，需动态监测：静息能量消耗（REE）：用间接测热法测得为2500kcal/d（正常男性约1800kcal/d），按Curreri公式计算（25kcal×体重kg+40kcal×烧伤面积%）=25×62+40×45=1550+1800=3350kcal/d，提示需按高代谢需求供给能量；生命体征：心率持续＞110次/分，体温波动于37.5-39℃（排除感染），提示交感神经兴奋、代谢亢进；血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L，提示胰岛素抵抗（烧伤应激导致）。胃肠道功能评估01烧伤后胃肠道易发生“缺血-再灌注损伤”，需重点关注：02肠鸣音：入院时2次/分（正常4-5次/分），第2天恢复至3次/分；03腹胀情况：无明显腹胀，肛门未排气（伤后24小时）；04大便：伤后第3天解少量黑便（隐血试验阳性），提示应激性溃疡可能；05胃潴留：尝试鼻饲50ml温水后，2小时回抽残留30ml，提示胃动力不足。心理社会评估患者因疼痛、创面暴露、经济压力（工地未参保）表现出焦虑，反复询问“什么时候能好？”“家里还有老母亲要养”，家属虽积极配合但缺乏营养知识，常问“能不能给他熬点鸡汤？”小结：该患者处于严重应激状态，营养储备耗竭，高代谢导致需求激增，同时存在胃肠道功能抑制，需尽早启动个体化营养支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先顺序排列）：营养失调：低于机体需要量与烧伤后高代谢状态、创面蛋白质丢失（每日渗出液含蛋白质约30-50g）、胃肠道功能抑制导致消化吸收障碍有关；有感染的危险与低白蛋白血症（＜30g/L时免疫球蛋白合成减少）、肠黏膜屏障功能减弱（营养不足致绒毛萎缩）有关；潜在并发症：应激性溃疡与烧伤后胃酸分泌增加、胃黏膜血流减少有关；焦虑与疼痛、疾病预后不确定、经济压力有关；知识缺乏（特定的）与患者及家属缺乏烧伤后营养支持的相关知识有关。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“早期、肠内优先、个体化”的营养支持方案，目标是：1周内纠正负氮平衡（氮平衡≥-5g/d），2周内血清前白蛋白≥150mg/L，4周内创面开始明显肉芽生长。肠内营养（EN）为主，尽早启动烧伤学界共识：只要胃肠道有功能，应在伤后6-8小时尽早启动肠内营养，其不仅能提供营养，更能保护肠黏膜屏障（肠内营养时，肠道血流增加30%）。具体措施：途径选择：患者伤后24小时肠鸣音未完全恢复，选择鼻空肠管（经鼻插入至Treitz韧带下15-20cm），减少胃潴留和误吸风险（鼻胃管误吸率约30%，鼻空肠管＜5%）；制剂选择：初始用短肽型肠内营养剂（如百普力，渗透压320mOsm/L），因短肽更易吸收（无需消化），待胃肠功能适应后过渡到整蛋白型（如能全素，含膳食纤维促进肠道蠕动）；肠内营养（EN）为主，尽早启动输注方式：采用微量泵匀速输注，初始速度20ml/h，每8小时评估胃残留（回抽＜100ml可加量），3天内逐步增至目标速度80ml/h（目标量=35kcal/kg/d×62kg≈2170kcal/d，百普力1kcal/ml，需2170ml/d，分24小时输注速度≈90ml/h）；温度控制：营养液加热至37-40℃（用恒温输注泵），避免低温刺激肠道痉挛；辅助措施：每4小时检查管路位置（听气过水声+X线确认），输注前后用20ml温水冲管，防止堵管；同时予多潘立酮10mgtid促进胃肠动力（胃残留＞200ml时暂停并汇报医生）。肠外营养（PN）补充，弥补EN不足患者伤后前3天EN仅能提供目标量的50%（约1000kcal/d），需联合肠外营养：能量供给：葡萄糖（占50%）+中长链脂肪乳（占30%），葡萄糖输注速度≤4-5mg/kg/min（该患者62kg，≤310mg/min，即10%葡萄糖500ml含50g，输注时间≥160分钟）；蛋白质供给：氨基酸（1.5-2.0g/kg/d），该患者需93-124g/d（百普力含蛋白质40g/L，2170ml含86.8g，不足部分由肠外补充10-30g）；电解质与维生素：监测血钾（患者入院时3.2mmol/L），每日补钾4-6g；补充维生素C（促进胶原合成）、锌（促进创面愈合）；肠外营养（PN）补充，弥补EN不足血糖管理：持续泵入胰岛素（1-2U/h），目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L（该患者第5天血糖稳定在7.2mmol/L）。营养支持的动态监测1摄入量监测：每日记录EN/PN输入量（精确到ml），计算实际摄入的能量、蛋白质；2代谢指标监测：每日查血常规、电解质，每3天查前白蛋白、转铁蛋白（第7天前白蛋白升至120mg/L），每周测体重（第10天体重64kg，较入院增加2kg）；3胃肠道反应监测：观察大便次数、性状（患者第4天出现稀便3次/日，调整EN速度至60ml/h并加用益生菌后缓解）；4并发症预警：如出现发热、导管周围红肿（该患者未发生），立即考虑导管相关感染，拔除并做细菌培养。心理支持与饮食教育每日与患者沟通10分钟，用创面愈合图片（同类患者案例）缓解焦虑：“张师傅，您看昨天隔壁床的老李，和您烧伤面积差不多，现在白蛋白上来了，创面开始长新肉了！”；鼓励家属参与：“阿姨（患者妻子），您可以带点苹果泥、蒸蛋，等他能经口吃的时候，我们慢慢加进去，这样他会更有信心。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理营养支持过程中，并发症可能“不期而至”，需像哨兵一样严密观察。胃肠道并发症（最常见，发生率30-50%）腹泻：多因EN速度过快、渗透压过高或菌群失调。该患者第4天出现稀便，我们通过减慢速度、改用短肽制剂、加用双歧杆菌三联活菌（每次420mgtid），2天后缓解；腹胀：与胃肠动力不足有关。予腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次）、肛管排气（必要时），并暂停EN2小时；误吸：鼻空肠管虽降低风险，但仍需保持床头抬高30，输注后30分钟内避免翻身。代谢性并发症21高血糖：烧伤应激+葡萄糖输注易导致。我们每4小时测指尖血糖，调整胰岛素泵速（该患者最高血糖12.3mmol/L，加用胰岛素后控制在目标范围）；必需脂肪酸缺乏：长期PN未补充脂肪乳可导致。该患者每周输注中长链脂肪乳2次（250ml/次），未出现皮肤脱屑、毛发稀疏等表现。电解质紊乱：重点关注低钾（创面渗出+EN中钾含量低）。该患者入院时血钾3.2mmol/L，每日补钾6g（口服+静脉），第3天升至4.1mmol/L；3感染性并发症导管相关血流感染（CRBSI）：肠外营养导管是重要途径。我们严格执行无菌操作（换药时戴无菌手套、铺洞巾），每72小时更换敷贴（出汗多时每日更换），观察穿刺点有无渗液、红肿（该患者导管保留14天，未发生感染）；吸入性肺炎：与误吸有关。通过鼻空肠管+抬高床头，该患者未发生。07健康教育健康教育烧伤患者的营养支持是“一场持久战”，需患者、家属、医护共同参与。我们通过“一对一讲解+图文手册”开展教育：针对患者短期目标：“张师傅，您现在的营养液是‘创面修复的原料’，虽然喝着可能没味道，但它能让您的伤口长得更快，疼也会慢慢减轻。”自我观察：“如果您觉得肚子胀、拉肚子，或者管子堵了，一定要马上告诉我们，我们调整一下就好了。”针对家属饮食过渡：“等他能经口吃饭了，先从米汤、藕粉开始，慢慢加鸡蛋羹、鱼肉（蒸软），不要急着补老火汤（汤里蛋白质少，脂肪多）；记录要点：“阿姨，您可以记个小本子，每天记他喝了多少营养液、吃了几口饭、大便几次，查房时告诉我们，这样我们调整方案更准。”出院指导营养目标：“回家后要保证每天吃500g蔬菜、2个鸡蛋、150g瘦肉，如果胃口不好，继续喝1-2袋营养粉（如安素）；1复查指标：“1个月后来复查白蛋白、前白蛋白，如果低于35g/L、200mg/L，要回来调整方案；2预警信号：“如果出现没力气、伤口流水增多、发烧，可能是营养不够了，要及时就诊。”308总结总结回顾张某的治疗过程，他入院时白蛋白28g/L、前白蛋白80mg/L，经过4周综合营养支持，出院时白蛋白38g/L、前白蛋白