内科学临床技能白血病的免疫检查点抑制剂治疗课件

内科学临床技能白血病的免疫检查点抑制剂治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为血液科的临床护理工作者，我常常在病房里看着患者因白血病反复复发而陷入绝望——化疗耐药、骨髓抑制、感染风险……这些词像枷锁一样困住了太多家庭。直到近几年，免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现，让我真切感受到了“精准治疗”的力量。记得第一次接触这类药物时，科里组织了多学科讨论，主任医师指着幻灯片说：“传统化疗是‘地毯式轰炸’，而ICIs是‘精准拆弹’——它激活患者自身免疫系统，专门识别并攻击白血病细胞表面的‘免死信号’。”白血病，尤其是复发难治性急性髓系白血病（AML）或B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），5年生存率长期徘徊在20%以下。传统治疗手段的瓶颈，倒逼医学探索新方向。免疫检查点抑制剂通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4等通路，解除T细胞的“刹车”状态，使其重新识别并杀伤肿瘤细胞。前言这种“以患者自身免疫为武器”的治疗模式，不仅为晚期患者带来了新希望，也对护理工作提出了更高要求——我们需要从“对症护理”转向“全程动态监测”，既要警惕免疫相关不良事件（irAEs）的隐匿性，又要关注患者心理状态的波动。接下来，我将结合去年收治的一位复发AML患者的真实案例，从护理视角梳理免疫检查点抑制剂治疗白血病的全流程管理。02病例介绍病例介绍2022年8月，我科收治了42岁的张女士。她的病史像一本“治疗编年史”：2020年确诊AML（M5型），经IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）诱导缓解后，行自体造血干细胞移植（ASCT）；2022年5月复查骨髓象提示原幼单核细胞占比23%（流式细胞术证实CD34+、CD117+克隆重现），复发诊断明确。二线化疗（地西他滨+维奈克拉）2疗程后，骨髓原始细胞仍波动在15%-18%，基因检测显示FLT3-ITD突变（等位基因比率12%）、TP53野生型，PD-L1表达阳性（肿瘤细胞阳性率35%）。经血液科-肿瘤科-免疫科MDT讨论，考虑患者为化疗难治性AML，PD-L1高表达，符合免疫检查点抑制剂治疗指征。2022年9月启动治疗方案：帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合阿扎胞苷（75mg/m²，d1-7，q28d）。病例介绍治疗前基线评估：ECOG评分1分，心功能（LVEF65%）、肝功能（ALT28U/L，总胆红素12μmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L）均正常，胸部CT未见间质性改变。治疗第3周期（2022年11月）复查骨髓象：原幼单核细胞占比5%（流式未检测到异常克隆），外周血涂片未见原始细胞，达到部分缓解（PR）。但治疗过程中，患者在第2周期后出现乏力、食欲减退，第4周期后监测到TSH升高至8.5mIU/L（游离T4降低），考虑免疫相关性甲状腺功能减退。这个病例让我深刻体会到：免疫检查点抑制剂的疗效与风险并存，护理工作需要“眼观六路、耳听八方”——既要跟踪疗效指标，又要捕捉细微的不良反应信号。03护理评估护理评估针对张女士的治疗，我们从“治疗前-治疗中-治疗后”三个阶段展开系统评估，核心是“风险预判+动态监测”。治疗前评估生理状态：除了常规生命体征（BP120/75mmHg，HR78次/分，T36.5℃），重点关注：①免疫相关器官基线功能：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝功能（ALT、AST、胆红素）、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白I）、胸部CT（排除间质性肺炎）；②感染风险：中性粒细胞计数（2.1×10⁹/L）、C反应蛋白（6mg/L）、降钙素原（0.05ng/mL）；③凝血功能（PT12.3s，D-二聚体0.3μg/mL）。心理状态：患者因两次复发已出现明显焦虑（SAS评分52分），反复询问“这药有效吗？会不会比化疗更难受？”家属对治疗费用（帕博利珠单抗单药年费用约15万元）存在顾虑。社会支持：丈夫为个体经营者，能全程陪同；女儿在读高中，家庭关系紧密，但经济压力较大。治疗中评估疗效指标：每周期化疗前复查骨髓象、流式细胞术、外周血涂片；每2周期行PET-CT评估肿瘤代谢活性；监测外周血T细胞亚群（CD4+/CD8+比值从治疗前1.2升至1.8）。不良反应监测：每日观察有无发热、皮疹、腹泻（≥2次/日需警惕结肠炎）、咳嗽（≥3天需排查肺炎）；每周复查甲状腺功能、肝功能、心肌酶；每周期评估ECOG评分（从1分维持至0分）。心理变化：治疗第2周期后，患者因乏力加重出现情绪低落（SAS评分升至58分），需加强心理疏导。治疗后评估达到PR后，进入维持治疗阶段，重点评估：①长期用药依从性（患者能否按时返院用药）；②迟发性irAEs（如甲状腺功能减退可能在停药后3-6个月发生）；③生活质量（SF-36量表评分从治疗前45分升至62分）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：有免疫相关不良事件（irAEs）的风险：与PD-1抑制剂激活免疫系统攻击正常组织有关（依据：患者PD-L1阳性，治疗前甲状腺、肝、肺功能虽正常，但irAEs可累及多系统）。焦虑/恐惧：与疾病复发史、治疗效果及经济负担有关（依据：SAS评分52分，反复询问治疗风险）。营养失调：低于机体需要量：与治疗相关食欲减退、消化功能紊乱有关（依据：治疗第2周期后体重下降2kg，每日进食量约平时60%）。知识缺乏：缺乏免疫检查点抑制剂治疗的自我监测知识（依据：患者及家属不了解irAEs的早期症状，如“乏力可能是甲状腺功能减退的表现”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分层干预、精准落实”的护理计划。目标：降低irAEs发生风险，早期识别并处理措施：用药前：协助完成基线检查（甲状腺功能、胸部CT等），向患者强调“任何新出现的症状都要及时报告”（如“如果这几天突然觉得怕冷、没力气，哪怕不严重也要告诉我”）。用药中：①生命体征监测：每次用药后前2小时每30分钟测BP、HR，观察有无输液反应（如寒战、皮疹）；②症状观察：每日询问“今天有没有咳嗽、拉肚子？身上有没有起红疹子？”；③实验室监测：每周复查甲状腺功能（重点关注TSH）、肝功能（ALT、AST），每2周查心肌酶（CK-MB）。张女士治疗第4周期时，主诉“最近总觉得累，比化疗时还没力气”，我们立即复查TSH（8.5mIU/L）、FT4（8.2pmol/L），确诊甲状腺功能减退，及时予左甲状腺素钠片替代治疗。用药后：出院前发放“症状日记卡”，指导记录每日体温、大便次数、有无新发咳嗽/皮疹，要求每周电话随访1次。目标：缓解焦虑，增强治疗信心措施：认知干预：用“免疫细胞战斗”的比喻解释药物机制（“您的T细胞就像被蒙住了眼睛的士兵，这药是给它们摘眼罩，让它们看清哪些是坏细胞”）；展示同类患者的疗效数据（“我们科类似情况的患者，3个月缓解率能到40%”）。情感支持：安排“康复患者分享会”，邀请2位使用ICIs后缓解的患者讲述经历；鼓励家属参与护理（如教丈夫如何记录症状日记）。张女士的丈夫后来感慨：“以前只知道干着急，现在能帮她记日记，心里踏实多了。”经济支持：协助申请慈善赠药项目（帕博利珠单抗符合条件可获3+2赠药），联系医院社工部评估是否符合医疗救助政策。目标：改善营养状况，维持体重稳定措施：饮食指导：制定“少量多餐+高优质蛋白”方案（如早餐：鸡蛋羹+小米粥；加餐：希腊酸奶；午餐：清蒸鱼+软米饭+蔬菜泥）；避免生冷、辛辣食物（预防肠道感染）。食欲刺激：建议用陈皮、山楂泡水，餐前含服少量话梅；播放患者喜欢的音乐（她爱听邓丽君的歌），营造愉悦进餐环境。营养支持：若进食量持续低于70%，予口服营养补充剂（如瑞代），必要时静脉输注氨基酸。张女士治疗第3周期后，体重稳定在52kg（治疗前50kg）。目标：提高自我监测能力，减少知识盲区措施：个性化教育：制作“一图读懂irAEs”手册（用漫画形式标注“哪些症状要马上就医”：如持续腹泻＞3次/日、呼吸困难、眼痛）；用手机录制“症状识别小视频”（如演示“如何数大便次数”）。情景模拟：模拟出院后场景提问：“如果回家后突然发烧38.5℃，你会怎么做？”引导患者回答“先测体温，联系护士，不随便吃退烧药”。家属培训：教会家属触诊甲状腺（“用两根手指轻按脖子前面，看看有没有肿块或压痛”），监测心率（“如果心跳突然变快或变慢，也要记录下来”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫检查点抑制剂的并发症以irAEs最具挑战性，其特点是“可累及多系统、潜伏期不定（数天至数月）、症状隐匿”。结合张女士的治疗经历，我们总结了以下常见irAEs的观察与护理要点：1.甲状腺功能障碍（最常见，发生率约10%-30%）观察：早期症状易被忽视（乏力、畏寒、便秘），晚期可出现心动过缓、黏液性水肿。张女士在第4周期出现乏力加重，正是典型表现。护理：①每周监测TSH、FT4，尤其TSH轻度升高时（4-10mIU/L）需警惕亚临床甲减；②确诊后指导按时服用左甲状腺素钠（早餐前1小时空腹），告知“不能自行停药，需终身随访”；③提醒患者“如果出现心慌、手抖，可能是药物过量，要及时复查”。并发症的观察及护理2.免疫性肺炎（发生率约3%-5%，但致死率高）观察：干咳、活动后气促是早期信号，严重时伴发热、低氧血症。张女士治疗期间无咳嗽，但我们仍每2周期复查胸部CT（第3周期CT提示双肺少许条索影，无实变，考虑陈旧性改变）。护理：①指导深呼吸训练（腹式呼吸，每日3次，每次10分钟）；②若出现咳嗽＞3天，立即查血常规、CRP、胸部CT；③确诊肺炎后，协助取半卧位，低流量吸氧（2-3L/min），遵医嘱予激素治疗（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）。并发症的观察及护理3.免疫性肝炎（发生率约5%-10%）观察：无症状ALT/AST升高（＞3倍ULN）最常见，部分患者出现乏力、纳差、黄疸。护理：①每周复查肝功能，重点关注ALT（张女士治疗期间ALT最高35U/L，未超过正常上限）；②避免联用肝毒性药物（如非甾体抗炎药）；③若ALT＞5倍ULN，需暂停ICIs，予激素治疗并监测凝血功能（PT/INR）。4.胃肠道反应（腹泻、结肠炎，发生率约5%-10%）观察：腹泻次数是关键（≥2次/日需警惕，≥5次/日为3级），可伴腹痛、黏液便。并发症的观察及护理护理：①记录24小时大便次数、性状（张女士治疗期间大便1-2次/日，成形）；②腹泻时予益生菌（如双歧杆菌）、蒙脱石散，避免使用洛哌丁胺（可能加重结肠炎）；③3级以上腹泻需留取粪便培养（排除感染），予激素治疗（如泼尼松1-2mg/kg/d）。07健康教育健康教育健康教育是贯穿治疗全程的“隐形纽带”，我们通过“入院-治疗中-出院”三阶段教育，帮助患者从“被动接受”转为“主动管理”。入院阶段（治疗前1-3天）核心内容：药物机制（“这药不是化疗，是帮您的免疫力打胜仗”）、治疗流程（“每3周输1次药，每次约30分钟”）、可能的不良反应（“大部分反应可控，但需要您和我们一起观察”）。工具：发放《免疫治疗手册》（含药物名称、剂量、常见问题Q&A），用模型演示T细胞激活过程（用两个玩偶，一个代表被抑制的T细胞，一个代表ICIs，演示“摘眼罩”的过程）。治疗阶段（每次住院期间）核心内容：自我监测技巧（“每天早上测体重、记录大便次数”）、症状预警（“如果出现持续咳嗽、眼睛发红，24小时内联系我们”）、用药配合（“输药时如果觉得发冷，马上按呼叫铃”）。互动：每天晨间护理时提问：“昨天有没有新的不舒服？”张女士曾在第2周期说“这两天有点口干”，我们排查后排除了糖尿病（随机血糖5.8mmol/L），考虑为免疫相关唾液腺炎，予人工唾液对症处理。出院阶段（出院前1天）核心内容：随访计划（“2周后复查甲状腺功能，1个月后返院用药”）、紧急联络方式（“24小时护理热线，晚上也能打通”）、生活方式指导（“避免去人多的地方，戴口罩，勤洗手”）。强化：让患者复述重点（“我出院后要每天记症状日记，下周查甲状腺功能，对吗？”），家属补充（“她要是发烧了，我先测体温，然后打护士站电话”）。08总结总结回顾张女士的治疗历程，免疫检查点抑制剂不仅让她的骨髓原始细胞从23%降至5%，更让她重新看到了生活的希望——治疗3个月后，她能陪女儿去公园散步，笑着说“以前走两步就喘，现在能走半小时了”。这也让我深刻认识到：在免疫治疗时代，