内科学总论白血病诊疗要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论白血病诊疗要点课件01前言前言站在血液科的护士站，透过玻璃望向后病房，老李正半靠在床头翻着孙子的照片，指节还泛着化疗后的苍白。这是我从业第十年，依然记得第一次接触白血病患者时的震撼——那些被“血癌”二字击中的家庭，在恐惧与希望间反复拉扯；那些年轻的、年迈的、甚至孩子的脸庞，都因异常增殖的白血病细胞失去了血色。白血病，作为血液系统最常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。根据《中国肿瘤登记年报》数据，我国白血病年发病率约为3-4/10万，其中急性白血病占60%以上，且儿童及青少年中，急性淋巴细胞白血病（ALL）更是“头号血液肿瘤杀手”。不同于其他实体瘤，白血病的特殊性在于它起源于造血干细胞的恶性克隆，直接破坏整个造血系统，导致感染、出血、贫血等一系列危及生命的症状。而诊疗过程中，从化疗方案的精准实施，到并发症的动态监测；从患者心理的疏导，到家庭照护的指导——每一个环节都离不开医护团队的紧密协作，更需要护理工作者的“全周期护航”。前言今天，我想以临床中真实接触的病例为线索，结合多年护理经验，和大家一起梳理白血病诊疗中的护理要点。这些内容或许没有惊天动地的“新技术”，但每一个细节都是我们在病房里“守”出来的、“记”下来的、“改”过来的——因为对于白血病患者而言，一次感染的预防、一次出血的及时处理、一次情绪的有效安抚，都可能成为逆转病情的关键。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例：患者张某，男，42岁，建筑工人，2023年5月12日因“反复发热1月，加重伴乏力、皮肤瘀斑1周”入院。患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，自服“感冒药”后体温可短暂下降，但3-5天后再次升高；近1周自觉乏力明显，爬2层楼即需休息，双下肢出现散在瘀点，刷牙时牙龈出血。外院血常规提示：白细胞28×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白78g/L（正常130-175g/L），血小板25×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），外周血涂片可见原始细胞占比35%；骨髓穿刺示“骨髓增生活跃，原始粒细胞占62%，POX染色阳性”，最终诊断为急性髓系白血病（AML-M2型）。病例介绍入院时查体：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在瘀点，直径约0.2-0.5cm，压之不褪色；口腔左侧颊黏膜有1处0.3cm×0.3cm溃疡；浅表淋巴结未触及肿大，胸骨中下段压痛（+）；心肺听诊无异常，腹软，肝肋下2cm，脾肋下1cm，质韧，无压痛。患者文化程度初中，平时性格开朗，但入院后反复询问“是不是治不好了”“家里两个孩子还小”，夜间入睡困难；妻子全程陪同，眼神焦虑，多次偷偷抹泪，但面对丈夫时强装镇定。这个病例几乎涵盖了白血病患者的典型特征：起病隐匿但进展快、三系减少（贫血、血小板减少、白细胞异常）、髓外浸润表现（胸骨压痛、肝脾肿大），以及患者家庭的心理冲击。接下来，我们的护理工作就需要围绕这些特征展开。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基础。面对白血病患者，我们需要从“生物-心理-社会”多维度收集信息，既要关注生理指标的变化，也要捕捉患者的情绪波动和家庭支持系统的状态。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史；职业为建筑工人，长期接触水泥、粉尘，无明确放射线或化学毒物（如苯）长期暴露史；家族中无血液系统肿瘤病史。身体状况评估生命体征：体温波动于37.8-39.2℃，以午后及夜间为著，提示可能存在感染或肿瘤性发热；心率增快（与贫血、发热导致的代偿性心率加快有关）；呼吸、血压暂平稳。阳性体征：皮肤黏膜苍白（贫血）、瘀点（血小板减少导致的出血）、口腔溃疡（感染或化疗前黏膜损伤）、胸骨压痛（白血病细胞浸润骨膜）、肝脾肿大（髓外造血或浸润）。实验室指标：血常规提示严重贫血（Hb78g/L）、血小板减少（PLT25×10⁹/L）、白细胞升高且分类可见原始细胞；凝血功能：D-二聚体轻度升高（2.1μg/mL），提示存在微血栓或出血风险；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L），提示感染可能。心理社会评估患者对疾病认知不足，最初认为“发热就是感冒”，确诊后产生强烈的恐惧和无助感，表现为反复追问预后、拒绝配合检查（如第一次骨穿时因紧张而挣扎）；妻子作为主要照顾者，因缺乏疾病知识，既担心治疗费用（农村医保报销比例有限），又害怕自己“照顾不好丈夫”，处于高度应激状态；两个孩子（10岁和12岁）由老人照顾，患者因无法参与孩子成长而愧疚，这进一步加重了心理负担。治疗相关评估患者入院后予IA方案化疗（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），目前处于化疗第5天，骨髓抑制期即将到来（通常化疗后7-14天为骨髓抑制高峰），需重点监测血常规变化，预防感染、出血等并发症。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下主要护理诊断，这些问题环环相扣，需要针对性干预：体温过高：与白血病细胞浸润、继发感染有关依据：体温持续＞37.3℃，最高39.2℃；CRP升高；口腔存在溃疡（潜在感染灶）。（二）有感染的危险：与化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少、免疫功能低下有关依据：化疗后中性粒细胞将进行性下降（目前中性粒细胞绝对值1.2×10⁹/L，预计3-5天后＜0.5×10⁹/L，达到粒细胞缺乏标准）；口腔黏膜破损；长期住院环境中存在交叉感染风险。活动无耐力：与贫血导致的组织缺氧、化疗药物副作用有关依据：Hb78g/L（中度贫血）；患者主诉“爬2层楼需休息”；化疗后乏力感加重。预感性悲哀：与疾病预后不确定、家庭责任未完成有关依据：患者反复询问“治不好怎么办”；夜间入睡困难；提及孩子时流泪。潜在并发症：出血（颅内、消化道、呼吸道等）依据：PLT25×10⁹/L（＜50×10⁹/L即有出血风险，＜20×10⁹/L为高危）；D-二聚体升高提示凝血异常；患者有牙龈出血史。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标和护理措施，这些措施需要贯穿患者住院全程，并根据病情变化动态调整。体温过高目标：3天内体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常；明确发热原因（感染/肿瘤热）并针对性处理。措施：监测与记录：每4小时测量体温，高热时（＞38.5℃）每2小时测量1次，同时观察热型（弛张热？不规则热？）；记录伴随症状（如寒战、咳嗽、腹痛）。物理降温：体温38.5-39℃时，予温水擦浴（避开胸前区、腹部）、冰袋冷敷颈部/腋窝（注意包裹毛巾防冻伤）；＞39℃时，可遵医嘱使用退热贴或冰毯，但避免酒精擦浴（白血病患者皮肤脆弱，易刺激）。感染排查：配合医生完善血培养（高热时寒战初期采血2套）、咽拭子、痰培养、尿培养（清洁中段尿），口腔溃疡处取分泌物送检；若怀疑肺部感染，及时安排胸部CT。体温过高药物干预：明确细菌感染时，遵医嘱使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；若为肿瘤热，可小剂量使用激素（需权衡感染风险）；避免盲目使用退热药（可能掩盖病情）。有感染的危险目标：住院期间不发生严重感染（无肺部感染、血流感染等），中性粒细胞缺乏期安全过渡。措施：环境管理：将患者安置于单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），消毒时患者需离开病房或佩戴防护眼罩；地面、物体表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，每日2次；限制探视（仅固定1-2名家属），探视者需戴口罩、手消毒。保护性隔离：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时，实施“超洁净”防护：患者戴医用外科口罩，进食前用复方氯己定含漱液漱口（每日4次），便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每次10分钟）；避免食用生、冷、硬食物（如刺身、未削皮的水果），所有食物需高温加热（＞70℃）。有感染的危险黏膜护理：口腔护理重点关注溃疡处，用生理盐水+利多卡因+维生素B12混合液含漱（缓解疼痛，促进修复）；鼻腔每日用石蜡油棉签湿润（防干燥出血，减少细菌定植）；肛周用软纸擦拭，避免便秘（必要时予乳果糖口服）。医护操作：所有侵入性操作（如静脉穿刺、导尿）严格无菌操作；留置针每72小时更换，穿刺点每日消毒并观察红肿、渗液。活动无耐力目标：1周内患者能完成床边活动（如如厕、洗漱），2周内可在室内短距离行走（50米）。措施：休息与活动指导：贫血严重（Hb＜60g/L）时绝对卧床，抬高床头15-30（改善呼吸）；Hb60-80g/L时，鼓励床上被动运动（如踝泵运动、上肢伸展），每2小时1次；Hb＞80g/L后，逐步过渡到床边坐立（每次10分钟）、室内行走（需家属搀扶）。氧疗支持：活动时若出现气促、心悸，立即停止并予低流量吸氧（2-3L/min）；静息状态下SpO₂＜90%时，持续吸氧。活动无耐力营养支持：高蛋白、高热量饮食（如鱼肉、鸡蛋、蛋白粉），贫血患者补充铁剂（如多糖铁复合物）、叶酸及维生素B12；化疗期间食欲差时，予少食多餐（每日6-8餐），避免油腻食物（可备开胃小菜如凉拌黄瓜）。预感性悲哀目标：1周内患者能表达内心感受，焦虑评分（SAS）下降20%；家属掌握基本照护技巧，情绪稳定。措施：个体化心理疏导：选择患者精神状态较好时（如上午）沟通，用“开放式提问”引导表达（“您现在最担心的是什么？”“和我说说孩子的事吧”）；避免空洞安慰（如“肯定能治好”），而是承认现实（“这个病确实难治，但我们有很多成功案例”），并列举同病房康复患者的例子（经同意后）。家庭支持系统构建：单独与家属沟通，解释“患者需要看到你们的信心”，指导家属“多倾听、少说教”；安排家属参与护理（如协助擦浴、喂饭），让患者感受到“被需要”；联系医院社工，评估经济需求（如申请慈善救助、水滴筹）。预感性悲哀放松训练：教患者及家属“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉），每日2次，每次10分钟；播放轻音乐（患者偏好的民歌），帮助缓解焦虑。潜在并发症：出血目标：住院期间不发生≥2级出血（根据WHO出血分级），血小板＜20×10⁹/L时无自发性出血。措施：出血风险评估：每日观察皮肤瘀点/瘀斑数量、大小（用记号笔标记并记录）；检查口腔（牙龈、舌面有无血疱）、鼻腔（有无血痂）、大便（颜色，必要时隐血试验）、尿液（颜色）；询问患者有无头痛、视物模糊（警惕颅内出血）。预防出血措施：血小板＜50×10⁹/L时，避免用力擤鼻、抠耳；用软毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁止用牙签；避免剧烈咳嗽（必要时予镇咳药）、用力排便（予缓泻剂）；穿宽松衣物，避免皮肤摩擦。潜在并发症：出血紧急处理：若发生鼻出血，立即用拇指和食指捏紧鼻翼10-15分钟，前额冷敷；口腔血疱破裂出血，用冰盐水含漱；若出现头痛、呕吐、意识改变，立即平卧、头偏向一侧，通知医生，急查头颅CT并输注血小板（目标PLT＞20×10⁹/L）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理白血病治疗过程中，并发症是威胁患者生命的“隐形杀手”。结合临床经验，最常见且需重点关注的并发症包括感染、出血、化疗药物副作用（如心脏毒性、黏膜炎），其中感染和出血占死亡原因的60%以上。感染观察要点：体温：突然升高（＞38.5℃）或持续不退；局部症状：咳嗽、咳痰（肺部感染），尿频、尿急（尿路感染），腹痛、腹泻（肠道感染），口腔黏膜白斑（真菌感染）；全身表现：寒战、意识模糊（血流感染）。护理关键：粒细胞缺乏期（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L）是感染高发期，需“眼观六路”：每天检查患者口腔（翻开颊黏膜）、咽部（压舌板暴露）、肛周（用手电筒照射）；听诊双肺呼吸音（有无湿啰音）；触诊腹部（有无压痛、反跳痛）。曾有一位患者，体温38.2℃但无其他症状，仔细检查发现肛周有1处0.2cm的红肿，及时处理后避免了肛周脓肿的发生——细节决定成败。出血观察要点：皮肤黏膜：瘀点扩大、融合成瘀斑，新发出血点＞10个/24小时；腔道出血：呕血（咖啡样或鲜血）、黑便（柏油样）、血尿（洗肉水样）、阴道出血（非经期）；颅内出血：头痛（持续性、进行性加重）、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大、肢体活动障碍、意识障碍（从嗜睡到昏迷）。护理关键：血小板＜20×10⁹/L时，需“寸步不离”：陪检时使用平车（避免步行颠簸）；静脉穿刺后按压10分钟以上（直至无渗血）；告知患者“有任何不适立即按呼叫铃”。我曾遇到一位患者，夜间主诉“头痛”，当时血小板12×10⁹/L，立即报告医生，头颅CT提示少量脑出血，经输注血小板和脱水治疗后转危为安——“头痛无小事”，尤其是血小板低下时。化疗药物副作用以IA方案为例，去甲氧柔红霉素有心脏毒性（表现为心悸、胸痛、心电图ST-T改变），阿糖胞苷可引起黏膜炎（口腔、胃肠道溃疡）和小脑毒性（步态不稳、言语不清）。观察与护理：心脏毒性：化疗前完善心电图、心脏彩超（射血分数EF＞50%方可用药）；化疗期间持续心电监护，每小时询问患者有无胸闷；控制输液速度（去甲氧柔红霉素需缓慢静滴，＞1小时）。黏膜炎：阿糖胞苷用药后3-5天开始观察口腔，初期为充血，逐渐发展为溃疡；予“口腔五部曲”护理：晨起、餐前、餐后、睡前用生理盐水漱口，溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶；饮食改为温凉流质（如米汤、藕粉），避免过热、过酸食物。小脑毒性：观察患者行走时是否摇晃，说话是否含糊；告知患者“起床时先坐30秒再站”，防跌倒；症状严重时需暂停化疗。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是贯穿住院全程的“动态指导”。我们需要根据患者的治疗阶段（诱导缓解期、缓解后治疗期、移植期）调整内容，用“通俗语言+示范操作”让患者和家属“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识教育用“比喻法”解释白血病：“正常造血干细胞像‘好种子’，能长出红细胞（运氧气）、白细胞（抗细菌）、血小板（止血）；白血病细胞是‘坏种子’，疯狂生长却不干活，还挤走了好种子。化疗就是‘除草剂’，杀死坏种子，让好种子重新长出来。”用药指导化疗药：解释“为什么需要多疗程化疗”（一次化疗只能杀死部分白血病细胞，需多次清除残留）；强调“不可自行调整剂量或停药”（可能导致耐药）。支持治疗药物：如升白针（重组人粒细胞刺激因子）可能引起骨痛（告知“这是药物在促进白细胞生长，是好现象”）；铁剂需餐后服用（减少胃肠道刺激），服用后大便变黑属正常。自我监测指导教会患者及家属“三看一摸”：01看皮肤：有无新发出血点、瘀斑；02看口腔：有无溃疡、白斑；03看二便：颜色是否异常（黑便、血尿）；04摸淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟有无肿大包块。05生活方式指导