内科学总论艾滋病诊断与治疗课件

内科学总论艾滋病诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在临床一线十余年，我始终记得2018年那个深秋的下午——门诊大厅里，一位23岁的小伙子攥着HIV初筛阳性的检验单，指节发白，眼眶通红地问我：“医生，我是不是没救了？”那一刻，我突然意识到，艾滋病从未远离我们的生活。作为全球公共卫生领域的重大挑战，艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，通过破坏人体CD4+T淋巴细胞，逐渐摧毁免疫系统，最终导致各种机会性感染和肿瘤。据世界卫生组织（WHO）2023年数据，全球约有3900万HIV感染者，我国现存感染者超120万，且新发感染呈现年轻化趋势。在临床工作中，我深刻体会到：艾滋病的诊疗不仅是抗病毒药物的应用，更需要多学科协作、全程护理干预和人文关怀。今天，我将结合10余年临床经验和典型病例，从护理视角梳理艾滋病诊断与治疗的核心要点，希望能为同仁们提供参考。02病例介绍病例介绍记得去年春天，我在感染科值班时收治了患者王XX（化名），男，28岁，软件工程师。主诉：“间断发热、咳嗽2月，加重伴乏力1周”。患者2月前无诱因出现低热（37.5-38℃）、干咳，自服“感冒药”无效；近1周体温升至39℃，伴夜间盗汗、活动后气促，体重1月内下降8kg（原体重65kg）。既往体健，否认慢性病史，但承认“3个月前有过无保护性行为”。入院查体：T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡，双侧颈部可触及2枚0.5cm×0.5cm淋巴结，质韧、无压痛；双肺呼吸音粗，右肺底可闻及细湿啰音；口腔颊黏膜可见白色凝乳状斑块（可拭去，基底充血）。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞4.2×10⁹/L（中性粒细胞68%），血红蛋白105g/L（↓）；CD4+T淋巴细胞计数120个/μl（正常500-1600个/μl）；HIV抗体确证试验阳性；HIV病毒载量（VL）8.2×10⁶拷贝/ml；胸部CT提示右肺下叶斑片状浸润影，部分实变；痰涂片找到卡氏肺孢子菌包囊；口腔分泌物真菌涂片见念珠菌菌丝。结合流行病学史、临床表现及实验室检查，诊断明确：HIV感染（Ⅲ期，艾滋病期），肺孢子菌肺炎（PCP），口腔念珠菌病。03护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估需要从生理、心理、社会多维度展开，就像拼一幅复杂的拼图——每一块都不可或缺。生理评估01基础生命体征：发热（38.9℃）、呼吸急促（24次/分）提示存在感染；心率增快（108次/分）与发热、缺氧相关。02感染相关症状：咳嗽、气促、肺部湿啰音指向肺部感染；口腔白色斑块符合念珠菌感染；体重短期内显著下降（12.3%）提示消耗状态。03免疫功能：CD4+T细胞计数120个/μl（重度免疫抑制），HIV载量极高（8.2×10⁶拷贝/ml），病毒复制活跃。心理评估入院时，小王眼神躲闪，反复问：“我是不是要死了？”“家人知道会怎样？”当得知需要终身服药时，他突然沉默，手指无意识地抠着床单——这是典型的创伤后应激反应：恐惧（对死亡、疾病进展的害怕）、羞耻（对高危行为的自责）、焦虑（对治疗效果、社会歧视的担忧）。社会支持评估小王独居，父母在外地，仅女友陪伴，但女友检查HIV阴性后，虽未离开，却因“不知道如何相处”显得拘谨；工作单位尚未知情，他担心“同事知道会被排挤”。经济方面，小王有医保，但自费药部分（如复方磺胺甲噁唑预防PCP复发）可能增加负担。治疗依从性评估入院前未接受过抗病毒治疗（ART），对“终身服药”认知模糊，曾问：“吃药能好吗？不吃会怎样？”提示需要重点进行用药教育。04护理诊断护理诊断基于评估结果，按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理问题：1体温过高：与HIV病毒血症、肺孢子菌肺炎及口腔念珠菌感染有关。2气体交换受损：与肺孢子菌引起的肺泡炎症、渗出导致通气/血流比例失调有关。3营养失调（低于机体需要量）：与发热消耗增加、口腔疼痛致进食减少、消化吸收功能下降有关。4焦虑/恐惧：与疾病预后不确定、社会歧视担忧及对治疗的未知感有关。5有感染扩散的风险：与CD4+T细胞严重减少、免疫功能缺陷有关。6知识缺乏（特定的）：缺乏HIV感染的传播途径、抗病毒治疗的重要性及自我防护知识。705护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。针对小王的情况，我们制定了短期（1周内）和长期（出院后3个月）目标，并匹配了个性化措施。短期目标（1周内）体温降至37.5℃以下；呼吸频率≤20次/分，气促缓解；每日摄入能量≥1500kcal；焦虑评分（HAMA）从18分（重度焦虑）降至12分以下（中度焦虑）。措施：体温管理：物理降温：温水擦浴（避开后颈、心前区），冰袋置于腋窝、腹股沟（每30分钟更换位置防冻伤）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服，观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉；短期目标（1周内）每2小时监测体温，记录热型（小王为弛张热，符合机会性感染特点）。改善气体交换：氧疗：鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂≥95%；体位：取半卧位（抬高床头30），利于膈肌下降，增加肺通气量；咳嗽护理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），痰液黏稠时予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日2次。营养支持：饮食调整：因口腔念珠菌感染疼痛，予温凉流质（如藕粉、米汤），避免辛辣、过热食物；餐后用2%碳酸氢钠溶液漱口（抑制念珠菌生长）；短期目标（1周内）静脉补充：每日输注复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml，监测前白蛋白（入院时180mg/L，目标2周内≥200mg/L）；食欲刺激：少量多餐（每日6餐），餐间播放轻松音乐，营造舒适进食环境。心理干预：建立信任：我会在每次查房时留出5-10分钟，坐在他床旁，说：“今天感觉怎么样？愿意和我聊聊吗？”最初他只摇头，后来逐渐说起“不敢告诉父母，怕他们承受不住”；认知行为疗法（CBT）：用“事实-想法-情绪”三角模型帮他区分：“HIV感染是事实，但‘我是个坏人’是想法，这种想法让你更痛苦。很多感染者只是犯了一个错误，不是坏人。”；短期目标（1周内）同伴支持：联系医院“红丝带志愿者”（一位感染10年、目前CD4正常的患者），通过视频通话分享：“我刚开始也崩溃，但按时吃药，现在和正常人一样上班、结婚。”小王听后沉默了很久，说：“或许我也能撑过去。”长期目标（出院后3个月）CD4+T细胞计数≥200个/μl；HIV病毒载量≤50拷贝/ml（病毒学抑制）；体重恢复至60kg以上；能正确陈述抗病毒治疗的重要性及漏服后果。措施：抗病毒治疗（ART）护理：用药指导：小王的方案是替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦（TAF/FTC/DTG），需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时）。我会用图示说明“每天固定时间服药，比如早上7点，设闹钟提醒”；长期目标（出院后3个月）不良反应观察：替诺福韦可能引起肾功能损伤（监测血肌酐），多替拉韦可能致头晕（提醒起床时慢动作），记录“服药日记”（日期、时间、是否漏服、不适症状）；漏服处理：若漏服≤12小时，立即补服；＞12小时，跳过漏服剂量，下次正常服用（避免双倍剂量）。预防机会性感染：环境管理：出院后独居时，房间每日通风2次（每次30分钟），避免养宠物（防弓形虫）；个人卫生：勤洗手（七步洗手法），不吃生食（如刺身、未煮熟的鸡蛋），水果用流动水冲洗后去皮；疫苗接种：CD4≥200个/μl时可接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），避免活疫苗（如麻疹疫苗）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理艾滋病期患者因免疫缺陷，易发生多种并发症，其中最常见的是机会性感染（占70%-80%）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤）。对小王这类CD4＜200的患者，我们需“眼观六路，耳听八方”。肺孢子菌肺炎（PCP）这是小王当前最严重的并发症，也是艾滋病患者首位死因（占40%）。护理观察要点：症状：是否出现进行性呼吸困难（静息时也气促）、干咳加重、口唇发绀；体征：呼吸频率＞30次/分、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；辅助检查：动脉血气分析（PaO₂＜70mmHg提示病情危重）、胸部CT进展（如出现磨玻璃样改变）。护理措施：除氧疗、呼吸支持外，需严格限制探视（减少交叉感染），指导患者用口罩覆盖口鼻咳嗽，痰液用含氯消毒液（有效氯5000mg/L）浸泡30分钟后处理。中枢神经系统机会性感染（如弓形虫脑病）若小王出现头痛、呕吐、意识模糊或肢体无力，需警惕弓形虫感染（常见于CD4＜100的患者）。护理上需：腰椎穿刺后护理：去枕平卧4-6小时，观察有无头痛加重（低颅压反应）；加强安全防护：加床栏防坠床，躁动时予约束带（每2小时松解观察皮肤）；抗弓形虫治疗（乙胺嘧啶+磺胺嘧啶）的副作用监测：骨髓抑制（定期查血常规）、肝损伤（监测ALT/AST）。卡波西肉瘤（KS）若患者皮肤出现红色或紫色斑丘疹（常见于下肢、口腔黏膜），需考虑KS。护理时避免抓挠皮损，用无菌生理盐水清洁后覆盖凡士林纱布（减少摩擦）；若瘤体破溃，予藻酸盐敷料（吸收渗液、促进愈合），并观察有无出血（KS易并发出血）。07健康教育健康教育健康教育不是简单的“发手册”，而是“把知识变成患者的行动”。针对小王，我们分阶段开展：住院期：建立基础认知疾病知识：用通俗语言解释“HIV如何破坏免疫力”（比喻为“病毒像小偷，偷走了保护身体的‘士兵’CD4细胞”），强调“早治疗=早保护免疫力”；传播途径：明确“性传播（最主要）、血液传播（共用针具、不规范输血）、母婴传播”，纠正“握手、共餐会传染”的误区；自我防护：指导正确使用安全套（全程、无破损），不与他人共用牙刷、剃须刀，受伤时用无菌纱布按压止血（血液用84消毒液处理）。出院前：强化治疗依从性用药“三固定”：固定时间、固定剂量、固定方法（如“每天早上7点空腹吃，就像每天刷牙一样养成习惯”）；漏服后果：用数据说话：“漏服1次，病毒可能反弹；漏服超过5%的剂量，耐药风险增加3倍”；随访计划：制定“出院后1个月查CD4+T细胞、HIV载量；3个月复查肝肾功能、血脂”的时间表，留科室随访电话（“有问题随时打，我们24小时在线”）。长期：重建社会支持家庭沟通：和小王一起模拟“如何向父母坦白”（“爸妈，我生病了，但可以控制。我需要你们的支持”），建议选择安静的环境，准备好医生的病情说明；1工作权益：告知《艾滋病防治条例》规定“用人单位不得因感染HIV解除劳动合同”，必要时可联系疾控中心法律援助；2心理调适：推荐“红丝带之家”等社群（线上线下活动），鼓励他“你不是一个人在战斗”。308总结总结回顾小王的治疗过程：入院第3天体温降至37.2℃，1周后气促明显缓解，2周后口腔白斑消失，CD4升至180个/μl，4周后病毒载量降至2000拷贝/ml（治疗有效）。出院时他说：“以前觉得天塌了，现在知道只要按时吃药，还能好好生活。”这让我更深刻地认识到：艾滋病的诊疗是“医学+人文”的结合体—