2025 EBJIS意见书：急性髋膝关节假体周围感染的DAIR治疗策略解读课件

2025EBJIS意见书：急性髋膝关节假体周围感染的DAIR治疗策略解读精准诊疗，守护关节健康目录第一章第二章第三章DAIR治疗策略概述患者筛选标准DAIR手术操作规范目录第四章第五章第六章抗菌治疗策略疗效评估与预后临床应用决策支持DAIR治疗策略概述1.定义与核心适应症DAIR（清创、抗菌治疗和植入物保留）是一种针对急性假体周围感染（PJI）的保守手术策略，通过彻底清创、局部和全身抗菌治疗保留功能良好的植入物，避免复杂翻修手术。定义适用于早期（术后4周内）或急性血源性感染（症状持续<3周），且假体稳定的患者，需满足无窦道形成、病原体对敏感抗生素可及等条件。核心适应症需综合评估感染持续时间、宿主免疫状态（如无严重免疫抑制）、软组织覆盖完整性及病原体毒力（如非耐药菌或真菌感染）。关键评估因素适应症细化新增对“急性延迟感染”（术后4-12周）的DAIR适用性评估，强调需结合术中组织病理学（如中性粒细胞计数）和微生物培养结果动态判断。手术技术标准化明确要求术中需彻底清创（包括滑膜切除、假体界面处理）、大量脉冲灌洗，并推荐使用生物膜活性抗生素局部载体的辅助治疗。抗菌治疗优化更新了针对耐药菌（如MRSA）的联合用药方案，建议根据药敏结果延长静脉用药周期（通常4-6周），后续口服抑制治疗至3-6个月。禁忌症扩展将慢性感染（>3个月）、假体松动、多微生物感染伴高危耐药菌列为绝对禁忌，并新增“无法耐受长期抗菌治疗”为相对禁忌。EBJIS指南更新要点感染根治通过早期干预清除生物膜内病原体，目标为达到微生物学治愈（培养阴性）和临床无感染征象（如无疼痛、渗出）。功能保留避免植入物取出及分期翻修手术，最大限度保留关节活动度和生活质量，尤其适用于老年或合并症多的患者。经济与康复优势相比两阶段翻修，DAIR可缩短住院时间、降低医疗成本，并加速术后康复（平均康复周期缩短30%-50%）。010203治疗目标与预期获益患者筛选标准2.黄金窗口期症状出现后3周内是实施DAIR治疗的最佳时机，超过此时限可能导致生物膜形成增加治疗失败风险。急性临床表现需明确区分急性感染（红肿热痛伴功能障碍）与慢性感染（隐匿性症状持续数月），后者不适用DAIR方案。术后早期感染关节置换术后4周内出现的感染符合急性期标准，此时病原体尚未在假体表面形成成熟生物膜。症状时限界定（急性期）通过X线评估假体-骨界面是否出现透亮线或移位，松动假体需行翻修而非DAIR治疗。影像学稳定性术中机械测试组件可更换性骨缺损程度手术中需直接测试假体稳定性，任何活动度超过2mm的组件必须更换或移除。所有可拆卸部件（如聚乙烯衬垫）必须强制更换，这是降低细菌负荷的关键步骤。合并严重骨缺损（PaproskyIII型以上）者不适合DAIR，需考虑阶段性翻修。假体稳定性评估糖尿病控制不佳、长期使用免疫抑制剂等免疫功能低下患者，DAIR失败率显著增高。宿主免疫状态甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染者推荐利福平联合氟喹诺酮类靶向治疗。病原体敏感性对万古霉素耐药肠球菌（VRE）或耐碳青霉烯类革兰阴性菌感染应视为DAIR相对禁忌证。多重耐药菌感染010203宿主与病原体因素DAIR手术操作规范3.01需彻底清除所有坏死和感染组织，包括滑膜、关节囊及周围软组织，确保无残留感染灶，必要时进行扩大清创至健康组织边缘。全层组织切除02将手术区域划分为多个象限系统清创，特别关注假体-骨界面和螺钉孔等微生物易定植区域，避免遗漏潜在感染灶。分区域处理技术03采用高压脉冲灌洗（≥50psi）结合抗菌溶液（如聚维酮碘稀释液），可有效降低细菌生物膜负荷，提高清创效果。脉冲灌洗辅助04在清创前后分别采集至少3-5处深部组织标本送微生物培养和病理检查，指导后续抗生素调整和疗效评估。术中组织采样清创范围与组织处理植入物处理技术必须更换所有可活动部件（如聚乙烯衬垫、股骨头假体），保留固定良好的骨水泥或非骨水泥假体主体，降低细菌生物膜残留风险。组件更换原则对假体-骨界面采用机械刷洗联合过氧化氢或稀释碘伏浸泡，破坏生物膜结构，特别注意处理髓腔锉道等隐蔽区域。界面处理技术应用低频超声震荡装置（如Sonication）处理取出的组件，可提高生物膜检测灵敏度达30%，同时辅助清除附着微生物。超声震荡辅助多溶液序贯灌洗依次使用生理盐水→抗菌溶液（如0.35%聚维酮碘）→生理盐水的三阶段灌洗方案，总灌洗量不少于9L，确保化学和机械协同去污。脉冲压力控制采用可调节压力灌洗系统，初期使用高压模式（50-70psi）清除大颗粒物，后期切换低压模式（15-30psi）避免组织损伤。引流管放置策略在关节腔和深部间隙放置多根闭式引流管，保持负压吸引48-72小时，引流液量<50ml/24h方可拔除。灌洗温度控制维持灌洗液温度在37-40℃范围内，避免低温导致的组织灌注不足和免疫功能抑制。术中灌洗标准流程抗菌治疗策略4.VS针对急性假体周围感染（PJI）的初始治疗需覆盖常见病原体（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌）。推荐使用β-内酰胺类抗生素（如氟氯西林或头孢唑林）联合利奈唑胺或万古霉素，并根据当地流行病学数据调整覆盖范围。快速降阶梯策略在获得病原学结果后48小时内应调整方案，避免长期广谱用药导致的耐药性。对于MRSA高发区域，初始需包含万古霉素或达托霉素，但培养阴性或确认非耐药菌感染后需及时降级为窄谱药物。广谱覆盖原则初始经验用药方案基于病原学的目标治疗葡萄球菌感染核心方案：确认葡萄球菌感染后必须联合利福平（450-600mg/日口服），因其能有效穿透生物膜。但需注意利福平单药易耐药，需搭配喹诺酮类（如左氧氟沙星）或β-内酰胺类，且禁用于异物未完全清除的病例。革兰阴性菌针对性治疗：根据药敏选择氟喹诺酮类（如环丙沙星）或三代头孢（如头孢他啶），产ESBL菌株需用碳青霉烯类。铜绿假单胞菌感染需联合两种敏感药物（如头孢他啶+氨基糖苷类）以降低复发风险。真菌/非典型病原体管理：罕见真菌感染（如念珠菌）需考虑两性霉素B或棘白菌素类，并强制移除假体。对于培养阴性PJI，需结合PCR或二代测序技术检测苛养菌，并延长广谱治疗至6周。疗程与给药途径选择推荐初始静脉用药2-4周后转为生物利用度高的口服药物（如利福平+氟喹诺酮），总疗程至少12周。血清杀菌滴度（SBT）应维持在1:8以上以评估疗效，复杂感染需延长至6个月。静脉-口服序贯治疗抗生素骨水泥（如妥布霉素或万古霉素负载）可作为DAIR术中辅助，但全身治疗仍是基础。关节腔灌洗的抗生素浓度需达到MIC的10-100倍，避免选用有软骨毒性的药物（如庆大霉素）。局部给药辅助应用疗效评估与预后5.感染控制判定标准包括局部红肿热痛症状消退、体温恢复正常范围、关节活动度逐步恢复，这些是判断感染控制的基础临床指标。临床症状改善C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）连续两次检测结果降至正常范围，且白细胞计数稳定，表明系统性炎症反应得到有效控制。实验室指标正常化术中多次组织培养阴性结果（至少3次不同部位取样），且术后抗生素治疗期间无新发感染迹象，可作为微生物学治愈标准。微生物学证据需密切观察手术切口是否存在持续渗液、边缘坏死或裂开现象，这些可能提示深部感染未控或软组织覆盖不足。切口愈合不良监测患者肝功能异常（如利福平导致的转氨酶升高）、肾功能损害（万古霉素肾毒性）及胃肠道症状（克林霉素腹泻）。抗生素相关不良反应髋膝关节术后需常规评估下肢深静脉血栓形成风险，通过D-二聚体检测和超声检查早期发现无症状血栓。血栓栓塞事件术后早期需通过影像学评估假体位置是否异常，是否存在螺钉松动或骨水泥断裂等需二次干预的情况。假体机械性不稳短期并发症监测材料差异显著影响假体寿命:陶瓷-陶瓷界面假体15年生存率达95%，显著高于金属-聚乙烯界面的85%，体现材料耐磨性的关键作用。技术优化提升生存率:精准植入（髋臼外展角40°±5°）可使假体磨损率降至最低，经验丰富术者的手术使10年生存率提高15%-20%。患者因素不可忽视:肥胖患者（BMI>30）假体磨损速度较正常体重者快30%-50%，凸显术后体重管理的重要性。长期存活率随时间递减:双侧膝关节置换数据显示，假体20年生存率降至62%，主要失效模式为无菌性松动（40%）和聚乙烯磨损（34%）。长期假体存活率临床应用决策支持6.ABCD急性感染窗口期DAIR适用于急性感染（症状持续时间<4周）且假体稳定的患者，而慢性感染或假体松动需考虑二期翻修。宿主免疫状态免疫功能正常患者更适合DAIR，合并严重免疫抑制（如长期激素使用）者需评估翻修必要性。软组织条件局部软组织无广泛坏死或窦道形成是DAIR的适应症，复杂软组织缺损需联合整形外科评估翻修方案。病原体敏感性若病原体对生物膜活性抗生素敏感（如金黄色葡萄球菌敏感株），优先选择DAIR；耐药菌感染倾向二期翻修。DAIRvs二期翻修指征多重微生物感染混合感染（尤其是含革兰阴性菌）与生物膜形成相关，增加治疗失败概率。假体机械不稳定术中发现假体松动或术中稳定性测试阳性是DAIR的绝对禁忌证。延迟手术干预症状出现超过7天未行DAIR者失败率显著升高，需警惕感染扩散风险。失败风险因素识别感染科会诊微生物实验室支