全科医学科临床工作规范操作手册

全科医学科临床工作规范操作手册全科医学科作为整合预防、诊疗、康复及人文关怀的基层医疗核心枢纽，肩负着维护人群健康、管理常见疾病与慢性病、衔接专科诊疗与社区健康服务的重要使命。本操作手册立足全科临床实践需求，围绕接诊流程、诊疗规范、医患沟通、质量管控等核心环节，梳理标准化操作路径与实用技巧，旨在为全科医师提供兼具专业性与实操性的工作指引，助力提升全科医疗服务质量与安全，推动分级诊疗体系高效运转。第一章接诊与问诊规范1.1接诊准备全科诊室需保持安静、整洁、私密，诊疗区域划分候诊区与接诊区：候诊区配备健康宣教资料、便民设施（如饮水机、轮椅）；接诊区诊疗台摆放常用工具（听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤），并确保电子病历系统（或纸质病历本）、处方笺、知情同意书等文书用品齐备。医师接诊前需整理着装（工作服整洁、佩戴胸牌），调整状态以耐心、亲和的态度迎接患者，避免因个人情绪影响诊疗氛围。1.2问诊流程与技巧问诊是全科诊疗的核心环节，需遵循“主诉→现病史→既往史→社会心理史→家族史”的逻辑顺序，结合患者个体特征灵活调整：主诉采集：以开放式提问引导患者聚焦核心不适（如“您今天来看病，主要是哪里不舒服？”），避免诱导性提问（如“是不是胃痛？”），确保主诉精准反映症状本质与时长（如“反复头痛2周”“发热伴咳嗽3天”）。现病史深挖：围绕症状的诱因、演变、伴随症状、诊疗经过展开。例如针对“腹痛”患者，需询问“疼痛什么时候开始？是空腹痛还是餐后痛？有没有恶心、呕吐、腹泻？之前自己吃过什么药吗？效果怎么样？”。特殊人群适配：儿童问诊需结合家长代诉与患儿表达（如观察哭闹规律、指向疼痛部位）；老年患者需放慢语速、重复关键问题，关注认知功能与听力障碍的影响；认知障碍患者需优先询问陪护人员，同时观察患者非语言信号（如痛苦表情、肢体蜷缩）。注意事项：问诊时需保持目光接触，适时点头、记录以体现关注；若患者情绪激动，先以共情语句安抚（如“我能理解您的担心，我们一起看看问题出在哪”），再回归诊疗流程。第二章常见病症诊疗与转诊规范2.1发热待查的分级处置全科医师需根据发热程度、伴随症状快速分层管理：低热（＜38.5℃）：优先考虑上呼吸道感染、泌尿系感染等常见病因，详细询问流行病学史（如旅行史、接触史），行血常规、CRP等基础检查；嘱患者多饮水、物理降温（温水擦浴、退热贴），避免盲目使用抗生素，24-48小时随访观察体温变化。中高热（≥38.5℃）：伴寒战、头痛、皮疹或意识障碍时，需警惕感染性心内膜炎、脑膜炎等重症，立即评估生命体征（血压、心率、血氧），启动急救通道（吸氧、建立静脉通路），同时联系感染科/急诊科转诊，转诊前完善血培养、降钙素原等检查以辅助专科诊断。2.2慢性病初诊与长期管理衔接以高血压为例，初诊流程需规范：1.精准测量：患者休息5分钟后，取坐位、裸露上臂，使用经校准的水银/电子血压计，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg方可确诊。2.风险分层：结合年龄、血脂、血糖、靶器官损害（如尿常规、心电图）评估危险度，低危患者可先试行3个月生活方式干预（低盐饮食、规律运动），中高危患者启动药物治疗（如氨氯地平、缬沙坦），并每月随访血压控制情况。3.转诊指征：难治性高血压（联合3种降压药仍未达标）、怀疑继发性高血压（如阵发性血压骤升伴头痛、多汗），需转诊至心血管专科进一步排查。第三章慢性病长期管理与多学科协作3.1慢性病管理闭环构建以糖尿病为例，管理流程需覆盖“建档-随访-干预-评估”：建档：完善患者基本信息、基线血糖（空腹+餐后2h）、糖化血红蛋白、并发症筛查（眼底、尿微量白蛋白）等数据，建立电子健康档案。随访计划：血糖控制稳定者每3个月随访（复查糖化、调整饮食运动方案）；血糖波动或出现并发症者每月随访，同步联系眼科、肾内科等专科协同管理。用药与自我管理：指导患者使用胰岛素笔/口服药的正确方法，教会其记录血糖日记；通过“医患联合决策”制定饮食（如主食定量、优质蛋白摄入）、运动（每周150分钟中等强度运动）方案，提升依从性。3.2社区-全科-专科联动机制全科医师需与社区卫生服务中心、专科医师建立“双向转诊+信息共享”机制：下转社区：病情稳定的慢性病患者（如术后康复期、糖尿病血糖达标者），填写《转诊交接单》（含诊疗方案、随访要点），转至社区家庭医生继续管理，定期接收社区反馈的随访数据。上转专科：疑诊疑难病（如肺结节性质待查）、需介入治疗（如冠脉支架）的患者，提前与专科预约，携带完整病历（含影像、检验报告）陪同转诊，术后跟踪患者康复情况并调整后续管理方案。第四章家庭病床与居家诊疗操作4.1家庭病床准入与管理适应症：老年衰弱需长期护理、术后（如骨折、前列腺术后）康复、终末期肿瘤疼痛管理等患者，由全科医师联合护理团队上门评估（家庭环境安全性、家属护理能力），符合条件者签订《家庭病床服务协议》，明确服务内容（如换药、导尿、镇痛治疗）与双方责任。文书记录：家庭病床病历需详细记录每次上门诊疗内容（操作时间、用药、患者反应），每周整理病程记录，每月由科主任质控。4.2居家诊疗操作规范以上门换药为例，操作流程需严格无菌：1.环境准备：选择患者卧室清洁区域，用消毒湿巾擦拭操作台面，开窗通风。2.物品准备：携带无菌换药包、碘伏、纱布、胶带，检查有效期与包装完整性。3.操作步骤：戴口罩、帽子，七步洗手法后戴手套；移除旧敷料时动作轻柔，观察创面（有无渗血、红肿、异味）；碘伏由内向外消毒创面及周围皮肤（直径≥5cm），覆盖无菌纱布并固定，操作后垃圾分类处理（锐器入锐器盒，敷料入感染性废物袋）。4.应急处理：若患者突发头晕、心慌，立即停止操作，平卧、测量血压心率，必要时联系120并启动家庭急救箱（含硝酸甘油、血糖仪等）。第五章医患沟通与人文关怀实践5.1共情式沟通技巧面对慢性病患者的焦虑（如“我糖尿病会不会瞎？”），需先共情（“您担心并发症是人之常情，很多患者都和您一样关注这个问题”），再用数据化解担忧（“只要您把血糖控制在目标值，每年复查眼底，发生失明的风险会降低80%”），最后给出行动建议（“我们一起调整用药和饮食，把糖化血红蛋白降到7%以下”）。5.2特殊场景沟通策略坏消息告知：如确诊恶性肿瘤，需选择安静、无干扰的环境，先铺垫（“我们发现一些情况需要和您详细说”），再逐步告知（“检查显示您的肺部有个结节，病理结果提示是肿瘤，但目前属于早期”），同步提供支持（“我们会联系肿瘤科专家，一起制定治疗方案，您的家人也会陪您度过这个阶段”）。纠纷预防：诊疗前明确告知局限性（如“这个检查只能初步筛查，若结果异常还需进一步做CT”），重要决策（如手术、有创检查）需让患者/家属签署知情同意书，沟通内容及时记录在病历中。第六章病历与文书管理规范6.1病历书写“三性”原则及时性：门诊病历就诊结束时即时书写，急诊病历6小时内完成，住院病历24小时内完成首次病程记录，抢救记录抢救结束后6小时内补记。完整性：记录需包含症状、体征、辅助检查结果、诊断（含鉴别诊断思路）、处理措施（药物名称、剂量、用法，非药物干预如饮食指导），避免“医嘱已开”“对症处理”等模糊表述。规范性：使用医学术语（如“心动过速”而非“心跳快”），字迹清晰（电子病历需排版工整），修改时需签名并注明时间，禁止刮擦、涂改原始记录。6.2知情同意书管理涉及手术、有创检查（如胃镜）、特殊治疗（如化疗）的知情同意书，需逐项解释（治疗目的、风险、替代方案），确保患者/家属理解后签署，签署时间精确到分钟；知情同意书与病历一同归档，保存期限按《医疗纠纷预防和处理条例》要求执行（至少15年，住院病历30年）。第七章质量控制与持续改进7.1诊疗质量内部监控病例讨论：每月开展疑难病例讨论（如原因不明的消瘦、多系统受累疾病），邀请专科医师参与，梳理诊疗漏洞；每季度开展死亡病例讨论，分析诊疗过程是否存在延误、失误，提出改进措施。病历质控：科主任或质控医师每月抽查20%门诊病历、100%住院病历，重点检查诊断依据、用药合理性、转诊指征把握，对问题病历反馈至个人并全院通报。7.2培训与考核体系业务学习：每月组织1次全科医学新进展学习（如《基层高血压管理指南2023版》解读），每季度开展1次技能培训（如心肺复苏、心电图读图），邀请专科医师授课。考核机制：每年进行理论考核（闭卷笔试）与技能考核（问诊模拟、操作实操），考核结果与绩效、职称晋升挂钩，连续两次不达标者需接受强化培训。7.3患者反馈闭环管理满意度调查：每季度通过线上问卷、线下随访收集患者满意度，针对“沟通不足”“等待时间长”