中医科医疗质量安全指标考核管理办法

中医科医疗质量安全指标考核管理办法一、制定目的与适用范围为强化中医科医疗质量安全管理，规范中医药诊疗行为，提升中医药服务质量与安全水平，保障患者就医安全，结合中医科临床特点及医院质量管理要求，制定本管理办法。本办法适用于医院中医科（含中医门诊、中医病房、中医特色治疗区等）全体医务人员及相关医疗活动的质量安全考核管理。二、管理原则中医科医疗质量安全考核遵循客观公正、科学规范、突出特色、持续改进的原则：客观公正：考核指标数据来源真实可靠，考核过程公开透明，结果反馈客观准确；科学规范：考核指标紧扣中医药诊疗规范、行业标准及医院质量管理要求，考核流程符合医疗质量管理逻辑；突出特色：结合中医药理论与技术特点，针对性设置中医诊疗、中药应用、中医适宜技术操作等特色考核指标；持续改进：以考核为抓手，推动科室发现问题、分析原因、优化流程，实现医疗质量安全的螺旋式提升。三、考核指标体系（一）诊疗规范执行类1.中医辨证施治规范率：考核中医医师对患者辨证分型的准确性、治法方药与辨证结论的契合度，通过病历评审、现场查房等方式评估，要求规范率≥95%。2.中医诊疗方案依从率：针对优势病种（如中风、消渴、痹证等），考核临床路径或诊疗方案的执行情况，要求依从率≥90%，变异病例需有合理分析记录。（二）中药合理应用类1.中药处方合格率：考核中药处方（含饮片、中成药、中药注射剂）的辨证用药合理性、配伍禁忌、剂量规范、特殊人群用药适宜性等，要求合格率≥98%。2.中药饮片煎煮规范率：针对需特殊煎煮的饮片（如先煎、后下、烊化等），考核医嘱标注及执行准确性，要求规范率≥95%。3.中药不良反应上报率：考核中药（含饮片、制剂）不良反应的识别、上报及时性，要求疑似不良反应上报率100%，严重不良反应24小时内上报率100%。（三）医疗文书质量类1.中医病历书写合格率：考核中医病历的完整性、中医术语规范性、辨证论治内容详实性、理法方药一致性等，要求住院病历合格率≥98%，门诊病历合格率≥95%。2.中医护理文书合格率：考核中医护理记录的辨证施护体现度、中医特色护理技术记录规范性，要求合格率≥98%。（四）中医技术操作规范类1.针灸技术操作规范率：考核针灸穴位定位准确性、消毒隔离合规性、针刺深度/角度合理性、晕针等并发症处置及时性，要求规范率≥98%。2.推拿按摩技术操作规范率：考核手法力度、频率、部位的适宜性，禁忌症评估准确性，要求规范率≥98%。3.中医外治技术（如拔罐、艾灸、熏蒸等）规范率：考核操作流程合规性、皮肤反应评估及时性，要求规范率≥98%。（五）医院感染控制类1.中医器械消毒合格率：考核针灸针、推拿巾、拔罐器等重复使用器械的清洗、消毒、灭菌效果，要求合格率100%；一次性器械使用合规率100%。2.治疗区域环境卫生达标率：考核中医治疗室（区）的空气、物表、手卫生等院感指标，要求达标率≥95%。（六）患者安全管理类1.中医诊疗相关不良事件发生率：考核针刺伤、烫伤（艾灸/熏蒸）、推拿意外损伤等不良事件发生率，要求≤0.5‰（或根据医院基线数据调整），且事件处置及时率100%。2.患者身份识别正确率：考核针灸、推拿等操作前“三查七对”执行情况，要求正确率100%。四、考核实施流程（一）考核周期采用月度自查、季度督查、年度总评的方式：月度自查：科室质量与安全管理小组（由科主任、护士长、质控医师/护士组成）每月对本科室医疗质量安全指标进行自查，形成《中医科质量安全自查报告》。季度督查：医院医疗质量管理部门联合中医科开展季度专项督查，结合月度自查结果，重点核查高风险指标及整改落实情况。年度总评：结合全年月度、季度考核数据，对科室及个人进行年度质量安全综合评价。（二）考核方式1.病历/文书评审：随机抽取住院病历、门诊病历、护理文书，由中医临床专家、质控人员进行评分，重点核查辨证论治、中药应用、操作记录等内容。2.现场督查：考核小组现场观察中医技术操作（如针灸、推拿）、中药煎煮流程、院感防控措施执行情况，记录操作规范性。3.数据统计分析：通过医院信息系统提取中药处方数据、不良反应上报数据、器械消毒监测数据等，结合手工台账（如不良事件登记本）进行统计分析。4.患者/医护反馈：通过满意度调查、医护人员访谈，了解中医诊疗服务的安全性、规范性及患者体验。（三）考核结果反馈与整改1.考核完成后5个工作日内，由考核小组向科室反馈结果，明确存在问题、整改要求及时限（一般不超过1个月）。2.科室需在整改期限内提交《整改报告》，说明问题原因、整改措施及成效，考核小组对整改情况进行“回头看”，验证整改效果。五、考核结果应用（一）绩效与评优挂钩1.科室层面：考核结果与科室绩效分配、年度评优（如“优质服务科室”“质量安全先进科室”）直接挂钩，考核排名后三位的科室需向医院提交质量改进计划。2.个人层面：医务人员的考核结果纳入职称晋升、评优评先（如“优秀医师/护士”）、岗位聘用的重要依据；连续两次考核不达标者，需接受专项培训并重新考核。（二）质量持续改进1.建立“考核-分析-改进”闭环管理机制，科室每季度召开质量安全分析会，针对考核发现的共性问题（如中药配伍禁忌、针灸消毒不规范），运用PDCA、根因分析等工具制定改进措施。2.医院层面将中医科质量安全数据纳入医院质量监测指标体系，定期发布《中医药质量安全白皮书》，为科室管理决策提供依据。六、保障措施（一）组织保障成立中医科质量与安全管理小组，科主任担任组长，全面负责科室质量安全考核管理工作；医院医疗质量管理部门提供技术指导与资源支持，确保考核工作有序开展。（二）培训与宣传1.定期开展中医药质量安全培训，内容包括诊疗规范更新、中药合理应用指南、中医技术操作标准、院感防控要求等，确保医务人员熟悉考核指标内涵与要求。2.利用科室晨会、宣传栏、内部微信群等渠道，宣传质量安全文化，强化医务人员的质量安全意识。（三）信息化支持医院信息系统需优化中医诊疗相关模块，实现中药处方智能审核（如配伍禁忌、剂量预警）、中医病历结构化书写、不良事件线上上报等功能，为考核提供数据支撑。七、附则1.本办法自发布之日起施行，由医院医疗质量管理部门与中医科共同解