急诊科重点病种诊疗流程指南

急诊科重点病种诊疗流程指南引言急诊科作为急危重症患者的首诊阵地，高效、规范的诊疗流程是改善预后、降低死亡率的核心保障。本指南聚焦急诊科6类重点病种（急性胸痛、急性脑卒中、急性心力衰竭、严重创伤、急性中毒、重症感染），梳理从接诊评估→鉴别诊断→紧急处置→转运交接的全流程核心环节，为临床实践提供可操作的诊疗路径，助力一线医护人员快速决策、精准处置。一、急性胸痛（高危病因：ACS、主动脉夹层、肺栓塞）（一）概述急性胸痛病因复杂，其中急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（简称“胸痛三杀手”）致死率高，需在10分钟内完成初步风险分层与方向判断，避免误诊漏诊。（二）接诊与快速评估1.生命体征评估：立即监测心率、血压、血氧、呼吸，重点关注：血压显著不对称（双上肢收缩压差＞20mmHg）提示主动脉夹层；血氧＜90%（无慢性肺病基础）需警惕肺栓塞；心率＞100次/分或＜50次/分、血压下降提示心源性休克或循环衰竭。2.症状与体征采集：胸痛性质：压榨性、濒死感（ACS）；撕裂样、游走性（主动脉夹层）；突发憋闷、伴呼吸困难（肺栓塞）。伴随症状：ACS常伴大汗、放射痛（肩背、下颌）；主动脉夹层可伴晕厥、肢体麻木；肺栓塞伴咯血、单侧下肢肿胀（DVT病史线索）。3.初步筛查：12导联心电图（ECG）：ST段抬高/压低、T波倒置（ACS）；电轴右偏、S₁Q₃T₃（肺栓塞）；无特异性改变（主动脉夹层）。指尖血糖：排除低血糖性胸痛（尤其糖尿病患者）。（三）鉴别诊断流程鉴别点ACS（急性冠脉综合征）主动脉夹层肺栓塞-----------------------------------------------------------------------------------------------胸痛特点压榨性、持续＞15分钟撕裂样、突发、游走性突发憋闷、呼吸相关心电图ST-T动态改变、病理性Q波多无特异性（累及冠脉时可类似ACS）S₁Q₃T₃、右室负荷增重表现心肌酶（cTnI/cTnT）6~12小时升高（NSTEMI）或即时升高（STEMI）多正常（除非累及冠脉）可正常或轻度升高影像学线索冠脉造影/CTA阳性主动脉CTA/MRI可见内膜片CTPA/PTE可见充盈缺损危险因素高血压、糖尿病、吸烟史高血压、马方综合征制动史、肿瘤、高凝状态（四）诊疗处置1.紧急处理（“先稳定、后诊断”原则）ACS：镇痛：吗啡3~5mg静注（血压≥90/60mmHg）；抗栓：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；再灌注准备：STEMI患者启动“Door-to-Balloon”流程（目标≤90分钟），NSTEMI根据GRACE评分分层处置。主动脉夹层：降压镇痛：硝普钠（血压控制目标100~120/60~70mmHg）+吗啡，β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静注，心率控制＜60次/分）；禁抗凝/抗栓（避免夹层破裂出血）。肺栓塞：呼吸支持：血氧＜90%时高流量吸氧或无创通气，避免过度镇静；溶栓/抗凝：中高危PE（血压下降或右心功能不全）予rt-PA50~100mg溶栓（无禁忌时），低危PE予依诺肝素抗凝。2.辅助检查（“精准诊断、指导治疗”）优先选择：主动脉CTA（怀疑夹层）、CTPA（怀疑肺栓塞）、冠脉CTA/造影（怀疑ACS）；床旁超声：快速评估右心负荷（肺栓塞）、主动脉增宽（夹层）、室壁运动异常（ACS）。3.转运与交接STEMI患者直接转运至有PCI能力的导管室，途中持续心电监护；主动脉夹层/肺栓塞患者转运时保持血压稳定，避免剧烈搬动，交接时明确诊断方向与处理措施。（五）注意事项避免“单一诊断思维”：老年患者可能同时存在ACS+肺栓塞，需全面评估；时间窗管理：STEMI溶栓窗（≤12小时，超24小时仍有缺血证据可考虑）、肺栓塞溶栓窗（症状出现14天内）；特殊人群：妊娠患者怀疑肺栓塞时，首选超声+下肢静脉超声，尽量避免CT辐射。二、急性脑卒中（缺血性卒中、出血性卒中）（一）概述急性脑卒中（俗称“中风”）分为缺血性（80%）和出血性（20%），发病4.5小时内是缺血性卒中静脉溶栓的黄金时间，快速鉴别与启动救治是核心。（二）快速识别（FAST原则）F（Face）：面部不对称，微笑时一侧口角下垂；A（Arm）：单侧肢体无力，平举时下垂；S（Speech）：言语含糊、词不达意；T（Time）：记录发病时间，立即呼救。（三）接诊评估1.生命体征稳定：血压管理：缺血性卒中（无溶栓时血压≥220/120mmHg才降压），出血性卒中（收缩压＞180mmHg时予降压，目标160/90mmHg左右）；血氧：维持≥94%，必要时吸氧。2.排除卒中“模仿者”：低血糖（指尖血糖＜3.9mmol/L）、高血糖高渗状态、脑肿瘤卒中、癫痫后状态。（四）诊疗流程1.紧急鉴别（缺血性vs出血性）首选头颅CT（平扫）：出血性卒中可见高密度影，缺血性卒中超6小时后可见低密度（超早期可能正常）；缺血性卒中进一步评估：NIHSS评分（判断严重程度）、血管评估（颈部血管超声、CTA/MRA）。2.缺血性卒中处理（“时间就是大脑”）静脉溶栓（rt-PA）：发病≤4.5小时，无禁忌证（如颅内出血史、近3月重大手术等），剂量0.9mg/kg（最大90mg，10%静推+90%静滴，1小时内完成）；桥接治疗：大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉）患者，溶栓后24小时内评估是否取栓（机械取栓时间窗≤24小时，超窗需严格评估）；抗血小板：未溶栓患者，阿司匹林300mg口服（24小时后）；溶栓后24小时内禁用，24小时后根据NIHSS评分决定（≤3分可尽早启动）。3.出血性卒中处理控制血压：尼卡地平/拉贝洛尔静滴，避免血压骤降；降颅压：甘露醇（20%，125mlq6h）或甘油果糖，警惕肾损伤；手术评估：脑疝风险者（GCS≤8分、中线移位＞5mm），联系神经外科急诊手术。4.转运与交接溶栓患者转运时持续心电监护，备升压药（防溶栓后低血压）；出血性卒中患者保持头高30°，避免躁动，交接时明确出血量、部位及血压管理目标。（五）注意事项溶栓禁忌证筛查：近2周消化道出血、血小板＜100×10⁹/L、INR＞1.7等需严格排除；血糖管理：卒中患者血糖＞10mmol/L时予胰岛素降糖（目标7.8~10mmol/L），避免低血糖；家属沟通：溶栓前充分告知获益（30%改善率）与风险（6%出血转化），争取快速决策。三、急性心力衰竭（以急性左心衰为例）（一）概述急性左心衰以突发呼吸困难、粉红色泡沫痰为典型表现，是急诊科循环系统急症，需快速缓解肺淤血与低氧血症。（二）接诊评估1.分级（Killip分级）：Ⅰ级：无肺水肿，啰音＜肺野50%；Ⅱ级：有肺水肿，啰音＞肺野50%；Ⅲ级：心源性休克（血压＜90mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，意识障碍）。2.诱因筛查：感染、急性冠脉综合征、快速心律失常（房颤/室速）、容量超负荷（输液过快）、瓣膜病急性加重。（三）诊疗流程1.紧急处理（“体位+氧疗+利尿”优先）体位：端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；氧疗：面罩高流量吸氧（6~8L/min），血氧＜90%时无创通气（BiPAP），避免气管插管延迟；利尿：呋塞米20~40mg静注（根据体重调整，注意电解质），15分钟后评估尿量与症状；扩血管：硝酸甘油（5~20μg/min静滴，收缩压≥110mmHg）或硝普钠（5~100μg/min，收缩压≥100mmHg），目标血压较基础值降10~20%。2.进一步处理正性肌力药：多巴胺（3~5μg/kg/min，升压+改善肾灌注）或左西孟旦（12μg/kg负荷+0.1μg/kg/min维持，适用于低心排）；心律失常处理：房颤伴快心室率（＞110次/分）予西地兰0.2~0.4mg静注（无低血钾时），或胺碘酮150mg静推；病因治疗：ACS患者启动抗栓+再灌注，感染患者予广谱抗生素。3.监测与评估每15分钟记录生命体征、肺部啰音、尿量；床旁超声：评估左室射血分数（EF值）、下腔静脉宽度（容量反应性）。4.转运与交接心源性休克患者转运时备血管活性药物（多巴胺/去甲肾上腺素），持续泵入；交接时明确诱因、利尿剂量、血压/心率目标值。（四）注意事项避免过度利尿：每日尿量＞2000ml时警惕低血钾（补钾至4.0mmol/L以上）；硝普钠使用时限：连续使用不超过72小时（避免氰化物中毒）；慢性心衰急性加重：需与急性心梗、肺栓塞鉴别，完善肌钙蛋白、D-二聚体检查。四、严重创伤（多发伤）（一）概述严重创伤（ISS≥16分）常涉及多器官损伤，“黄金1小时”内的损伤控制是降低死亡率的关键，需遵循“先救命、后治伤”原则。（二）初级评估（ABCDE法）A（Airway）：检查气道是否通畅，有无舌后坠、异物，必要时气管插管（GCS＜8分、颌面损伤、窒息风险）；B（Breathing）：双侧胸廓起伏是否对称，听诊呼吸音，张力性气胸予胸腔闭式引流（锁骨中线第2肋间）；C（Circulation）：控制活动性出血（直接压迫、止血带，止血带时间≤1小时，标记时间），建立2条大口径静脉通路；D（Disability）：GCS评分（睁眼、语言、运动），瞳孔对光反射；E（Exposure）：充分暴露伤员，检查全身伤情，避免低体温（加盖保温毯）。（三）诊疗流程1.损伤控制出血控制：肢体出血：止血带（压力250~300mmHg），记录上带时间；腹腔/盆腔出血：抗休克裤（MAST）或直接压迫，联系介入科行栓塞；休克复苏：晶体液（林格液）快速输注（30ml/kg/15min），Hb＜70g/L时输血（红细胞悬液，10ml/kg），避免过度晶体复苏（加重组织水肿）。2.辅助检查床旁超声（FAST）：快速排查腹腔积血、心包填塞、气胸；全身CT（条件允许时）：明确骨折、脏器损伤、颅内出血，但需在血流动力学稳定后（收缩压≥90mmHg）。3.确定性治疗颅脑损伤：脑疝风险者予甘露醇250ml静滴，联系神经外科手术；胸腹腔损伤：肝脾破裂予介入栓塞或手术，血气胸予闭式引流；骨折固定：脊柱骨折予颈托固定，长骨骨折予临时夹板固定（减少脂肪栓塞）。4.转运与交接转运时保持气道通畅，持续心电监护，备止血带、升压药；交接时明确损伤部位、出血量、输血/输液量、止血带时间。（四）注意事项低体温预防：创伤患者核心体温＜35℃时，予加温输液（37℃）、暖风毯，避免寒战（增加氧耗）；凝血功能监测：创伤性凝血病（TIC）时，予氨甲环酸（1g静注+1g静滴）、血小板（PLT＜50×10⁹/L）、新鲜冰冻血浆（INR＞1.5）；儿童创伤：体重估算（公式：年