肝胆外科急诊教学查房记录模版

一、查房基本信息查房时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分查房地点：XX医院肝胆外科急诊病区/示教室主持医师：XXX（副主任医师/主任医师，带教老师）参与人员：XXX（住院医师）、XXX（规培医师）、XXX（实习医师）等查房主题：XXX（如“肝破裂合并失血性休克的急诊诊疗”“急性梗阻性化脓性胆管炎的多学科协作处理”）二、病例汇报（管床医师/实习医师汇报）患者概况：中年男性/女性，因“XXXX（主诉，如右上腹撕裂样疼痛伴头晕、心慌2小时”入院。既往有/无“乙型肝炎/胆囊结石/腹部外伤”史。现病史：患者于XX时因XX诱因（如车祸撞击右上腹、进食油腻后突发腹痛）出现症状，初始疼痛程度、性质，是否伴恶心呕吐、发热、黄疸，症状是否进行性加重，有无晕厥、尿量减少等休克表现。就诊过程中是否已予补液、止血、抗感染等处理，效果如何。查体：生命体征：体温、心率、血压、呼吸（重点关注休克相关体征，如心率＞100次/分、血压＜90/60mmHg、肢端湿冷等）。腹部体征：腹部膨隆/平坦，腹肌紧张度，压痛、反跳痛部位（右上腹/全腹），Murphy征是否阳性，肝区叩痛，移动性浊音是否阳性，肠鸣音变化。辅助检查：实验室检查：血常规（Hb、WBC、PLT）、凝血功能（PT、APTT）、肝肾功能、血淀粉酶、血/尿胆红素等（急诊优先指标：Hb进行性下降提示活动性出血，WBC升高伴核左移提示感染，胆红素升高结合转氨酶提示胆道梗阻）。影像学检查：腹部CT（平扫+增强）提示“肝右叶包膜下血肿伴活动性出血/肝内胆管扩张伴积气、胆囊增大”；超声提示“腹腔游离液性暗区（深约XXcm）/胆总管直径XXmm”。初步诊断：1.肝破裂（AAST分级Ⅲ级）合并失血性休克；2.乙型病毒性肝炎（慢性乙型）（或根据病例调整）。当前诊疗措施：已予快速补液（晶体液XXml+胶体液XXml）、输血（红细胞悬液XXU）、静脉输注抗生素（头孢哌酮钠他唑巴坦钠XXgq8h），完善术前谈话，拟急诊行剖腹探查术。三、上级医师查房分析与指导（一）诊断与鉴别诊断思路主持人（XXX医师）提问：“结合病史、查体及检查，该患者需与哪些疾病鉴别？”（规培医师回答后，主持人补充）：需鉴别脾破裂（外伤史但腹痛以左上腹为主，CT可鉴别损伤部位）、胆道穿孔（多有胆道疾病史，腹痛伴黄疸、腹膜刺激征更显著，CT可见胆道周围积液）、急性胰腺炎（血淀粉酶显著升高，CT示胰腺水肿/坏死）。肝破裂的核心鉴别点是外伤史+右上腹体征+CT肝实质损伤表现。（二）急诊处理原则与决策针对失血性休克，强调“损伤控制性复苏”理念：不追求即刻血压正常，维持平均动脉压65mmHg左右，避免过度晶体液输注导致凝血障碍；Hb＜70g/L或HCT＜25%时启动输血，同时监测乳酸、碱剩余评估组织灌注。手术决策：患者CT提示活动性出血（增强扫描“花斑征”）、休克经液体复苏后仍进行性加重，具备急诊手术指征。手术方式选择开腹肝修补术（腹腔镜虽微创，但急诊下视野暴露、止血效率逊于开腹，且患者休克状态下腹腔镜气腹可能加重循环抑制）。（三）围术期风险与管理凝血功能：休克导致的“死亡三联征”（低体温、酸中毒、凝血障碍）需警惕，术中予保温毯、加温输液，监测血气及时纠正酸中毒，必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板。感染风险：肝破裂合并胆汁漏时，需覆盖革兰阴性菌+厌氧菌的抗生素（如头孢哌酮+甲硝唑），术后监测体温、血常规、引流液性状。多器官功能障碍：术后转入ICU监测呼吸、肾功能，警惕ARDS、急性肾损伤，必要时行CRRT支持。四、操作技能教学（可选，如腹腔穿刺、胆道引流）以腹腔诊断性穿刺为例：适应症：怀疑腹腔内出血、感染性腹膜炎但诊断不明确时。操作要点：定位：脐与髂前上棘连线中外1/3处（或经超声定位积液最深点），避开手术瘢痕、肿大脏器。消毒：以穿刺点为中心，直径＞15cm，铺无菌洞巾。进针：局麻后，用20ml注射器连接18G针头，垂直皮肤进针，突破腹膜时可有落空感，回抽观察液体性质（不凝血提示腹腔出血，脓性液提示感染）。注意事项：休克患者穿刺时动作要迅速，避免反复穿刺；若抽出不凝血，结合临床可确诊腹腔内出血，立即启动手术准备。五、提问与互动环节1.问题：“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的Reynolds五联征包含哪些表现？急诊处理的关键步骤？”（实习医师回答）：五联征是Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、中枢神经系统抑制。关键处理是紧急胆道减压（内镜ERCP/PTCD/手术切开胆管），同时抗休克、抗感染。（主持人补充）：减压时机比抗生素使用更重要，需在诊断后12小时内完成，否则死亡率显著升高。2.问题：“肝外伤的AAST分级中，Ⅲ级损伤的特点？”（规培医师回答）：Ⅲ级为肝实质撕裂伤深度＞3cm，或包膜下血肿面积＞50%肝表面积、肝实质内血肿直径＞10cm。（主持人拓展）：Ⅰ-Ⅱ级可保守治疗，Ⅲ级以上或合并休克需手术，治疗策略需结合患者循环状态动态调整。六、查房总结与教学要点1.急诊评估核心：对肝胆外科急症，首要是ABC评估（气道、呼吸、循环），快速识别休克、气道梗阻等危及生命的情况，再聚焦腹部体征与辅助检查。2.诊疗决策逻辑：结合“症状-体征-检查”建立鉴别诊断树，优先处理致命性问题（如大出血、感染性休克），再完善病因治疗。3.团队协作意识：急诊肝胆疾病常需多学科协作（如与介入科行肝动脉栓塞、与麻醉科优化循