基层家庭医生签约服务操作规范

基层家庭医生签约服务操作规范家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务体系的重要抓手，是推进分级诊疗、提升居民健康管理水平的关键举措。基层医疗卫生机构需遵循规范流程，以“签约一人、履约一人、做实一人”为目标，推动签约服务从“签而不约”向“签而有约、约而有实”转变。本文结合基层实践，从签约前准备、签约流程、服务实施、质量管控及履约评价五个维度，梳理操作规范要点，为基层从业者提供实用参考。一、签约前准备：夯实服务基础（一）团队组建与能力建设家庭医生签约服务以家庭医生团队为核心载体，团队通常由全科医生（或具备资质的临床医师）、社区护士、公共卫生医师（或相关岗位人员）组成，可根据需求吸纳药师、心理咨询师、健康管理师等专业人员。团队需明确分工：家庭医生负责诊疗与健康指导，护士侧重护理服务与随访，公卫人员统筹公共卫生服务与健康档案管理。团队组建后，需开展针对性培训，内容涵盖签约服务政策解读、慢性病管理规范、沟通技巧、信息化工具使用等。培训可采用“理论+实操”模式，结合典型案例分析，提升团队成员的服务能力与协作效率。（二）宣传动员与需求调研宣传动员需兼顾覆盖面与精准性。线下可通过社区公告栏、健康讲座、入户走访等形式，向居民讲解签约服务的内涵（如“1+1+1”签约、个性化服务包等）、权益（优先转诊、慢性病长处方等）及参与方式；线上可依托社区微信群、公众号发布科普短视频、政策解读图文，增强居民认知。宣传内容需避免术语晦涩，用通俗易懂的语言传递“签约不是约束，而是获得持续健康服务”的理念。需求调研应聚焦签约对象的健康需求与就医习惯。可通过问卷调研（重点询问慢性病患病情况、健康管理需求、就医便利性诉求）、重点人群（老年人、孕产妇、慢性病患者等）入户访谈等方式，梳理辖区居民的差异化需求，为后续服务包设计提供依据。调研后需形成需求分析报告，明确服务重点人群与核心需求。二、签约流程：规范高效履约起点（一）信息采集与档案建立签约前需采集居民基础健康信息，包括个人基本信息、既往病史、家族史、生活方式（吸烟、饮酒、运动等）、近期体检报告等。信息采集可通过“线上填报+线下补充”结合：居民可通过签约服务小程序自主填写基础信息，团队入户时补充遗漏项（如老年人健康体检结果）。信息采集后，需为签约居民建立动态健康档案，档案内容应涵盖签约协议、健康评估报告、服务记录（诊疗、随访、宣教等）。档案管理需遵循《国家基本公共卫生服务规范》要求，确保信息真实、完整、可追溯，同时做好隐私保护（如电子档案设置访问权限，纸质档案专柜存放）。（二）协议签订与服务包设计签约协议需明确双方权利义务：家庭医生团队需承诺提供的服务内容（如门诊诊疗、慢性病随访、健康咨询等）、服务频次（如慢性病患者每季度随访1次）、服务方式（面对面、电话、线上等）；居民需承诺配合健康管理（如按时参加随访、遵医嘱服药）。协议期限一般为1年，期满后可根据服务满意度续签或调整服务包。服务包设计应体现“个性化”：针对老年人、孕产妇、慢性病患者等重点人群，设计“基础包+特色包”。基础包包含基本医疗、公共卫生服务；特色包可根据需求拓展，如为糖尿病患者提供“饮食指导+运动干预+血糖监测”组合服务，为老年人提供“中医体质辨识+康复指导”服务。服务包需公示服务内容、收费标准（如医保支付、个人自费比例），避免隐性收费。三、服务实施：聚焦连续性与针对性（一）日常诊疗与健康管理家庭医生团队需为签约居民提供连续性诊疗服务：在基层医疗卫生机构设立“签约居民优先诊区”，通过预约挂号、错峰接诊等方式，缩短签约居民候诊时间；对于行动不便的签约居民，可提供上门问诊（需提前评估必要性与安全性，做好防护措施）。诊疗过程中，需详细记录病情变化，及时更新健康档案。慢性病管理是服务核心。以高血压、糖尿病为例，团队需按规范开展随访：测量血压/血糖，评估用药依从性，提供饮食、运动建议；对控制不佳的患者，联合上级医院专科医生调整治疗方案。同时，为符合条件的慢性病患者开具长处方（如高血压患者3个月处方量），减少患者就医频次。（二）健康宣教与双向转诊健康宣教需贴近居民需求。可定期开展“健康课堂”（如每月1次，主题涵盖“冬季心脑血管防护”“儿童生长发育”等），采用“案例分享+互动答疑”形式增强参与感；针对重点人群，制作个性化宣教手册（如为孕产妇设计“孕期营养+产后康复”手册）；利用短视频平台发布“1分钟健康科普”（如“如何正确测血压”），扩大宣教覆盖面。双向转诊需建立标准化流程：当签约居民出现疑难病症（如肿瘤疑似病例）或需高级别检查（如冠脉造影）时，家庭医生团队需填写《双向转诊单》，明确转诊原因、初步诊断、既往病史，与上级医院专科对接，确保患者优先接诊；患者病情稳定后，家庭医生团队需承接后续康复管理，形成“基层首诊—上级诊疗—基层康复”的闭环。四、质量管控：保障服务实效（一）考核指标与督导机制基层医疗卫生机构需建立签约服务考核体系，核心指标包括签约率（重点人群签约率不低于80%）、服务满意度（居民满意度≥90%）、慢性病控制率（如高血压患者血压控制率≥60%）、转诊成功率等。考核周期为季度，采用“线上数据调取+线下抽查”结合：通过区域卫生信息平台提取服务记录（如随访次数、处方开具情况），随机抽取签约居民进行电话回访，核实服务真实性。督导机制需常态化：机构管理层定期（每月1次）督导团队服务开展情况，查看健康档案完整性、随访记录规范性；针对薄弱环节（如宣教形式单一、转诊流程不畅），召开专题会议分析原因，制定改进措施（如引入第三方机构评估宣教效果，优化转诊对接流程）。（二）信息安全与隐私保护签约服务涉及大量居民健康信息，需严格落实信息安全管理。电子健康档案需部署在安全服务器，设置访问密码与操作日志，定期备份数据；纸质档案需存放于防盗、防潮的专用档案柜，借阅需登记。团队成员需签订《隐私保护承诺书》，严禁泄露居民信息（如将健康档案用于非服务目的，向第三方透露患者隐私）。若发生信息泄露事件，需立即启动应急预案，追溯责任并向主管部门报告。五、履约评价：以评促建提升服务（一）多元评价与结果应用履约评价需构建“居民评价+团队自评+上级考核”的多元评价体系：居民评价通过“签约服务评价小程序”开展，设置“服务态度”“专业能力”“随访及时性”等维度，采用星级评分+文字反馈；团队自评由团队长组织，对照服务协议与考核指标，梳理服务短板（如慢性病随访漏检率）；上级考核由区（县）卫健部门实施，结合机构提交的服务报告、抽查的健康档案，评估整体服务质量。评价结果需与绩效激励挂钩：对考核优秀的团队，在绩效分配、评优评先中倾斜；对存在“签而不约”“服务形式化”的团队，约谈负责人，限期整改（如增加随访频次、优化服务流程）。同时，将评价结果向社会公示，接受居民监督。（二）持续改进与服务优化根据评价结果，基层医疗卫生机构需动态优化服务：若居民反馈“宣教内容枯燥”，可引入“健康情景剧”“案例模拟”等互动形式；若慢性病控制率未达标，可联合上级医院开展“慢性病联合门诊”，提升诊疗水平。每年需开展“服务需求再调研”，根据居民健康需求变化（如老龄化加剧带来的康复需求），调整服务包内容（如新增“居家康复指导”服务），确保签约服务始终贴合居民实际需求。结语基层家庭医生签约