2025年执业医师考试病例分析试题及答案

2025年执业医师考试病例分析试题及答案一、病史摘要与初步诊断【病例】男性，38岁，公司职员。主诉“反复右上腹绞痛3年，再发伴皮肤黄染2天”。3年前起进食油腻后出现右上腹绞痛，向右肩胛放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无寒战高热，当地医院超声提示“胆囊多发结石”，予解痉止痛后缓解。此后每年发作2～3次，性质同前。2天前聚餐进食火锅后再次发作，疼痛持续不缓解，并出现皮肤及巩膜黄染，尿色加深如浓茶，大便呈陶土样。发病以来无发热，无皮肤瘙痒，体重近1月下降3kg。既往：2型糖尿病5年，二甲双胍控制，空腹血糖7.2mmol/L；否认肝炎、结核。吸烟10支/日×15年，饮白酒约100g/次，每周2次。家族史：父亲患“胆石症”行LC术。查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP128/76mmHg，BMI27.5kg/m²。皮肤巩膜中度黄染，无肝掌蜘蛛痣。心肺（）。腹平，右上腹压痛（+），Murphy征（±），无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm，质中，触痛（+），脾未及。移动性浊音（），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。实验室：血常规WBC9.8×10⁹/L，N0.78，Hb148g/L，PLT205×10⁹/L；肝功：TBil126μmol/L，DBil98μmol/L，ALT186U/L，AST142U/L，ALP342U/L，γGT518U/L，TP68g/L，Alb38g/L；血淀粉酶68U/L；空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.1%；肾功能、电解质正常；凝血：PT12s，APTT32s，INR1.0。腹部彩超：胆囊大小9.8×4.2cm，壁厚0.5cm，颈部结石1.8cm嵌顿，胆总管上段内径1.3cm，下段因肠气显示不清，肝内胆管轻度扩张。上腹MRCP：胆总管中段“倒杯口”样充盈缺损，直径约1.2cm，近端肝内外胆管扩张，胆囊增大，壁水肿，胰管无扩张。问题1：根据病史、体检及影像，患者最可能的初步诊断是什么？列出主要诊断与次要诊断。答案：主要诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎（轻中度，TokyoGuidelines2018，GradeII）；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；3.梗阻性黄疸。次要诊断：1.2型糖尿病；2.超重；3.吸烟、饮酒史。二、诊断依据与鉴别诊断问题2：请列出支持“胆总管结石伴急性胆管炎”的三条最主要临床依据，并指出两条不支持“急性胰腺炎”的实验室证据。答案：支持依据：①Charcot三联征中“腹痛+黄疸”明确，且既往有胆囊结石病史；②MRCP示胆总管中段1.2cm充盈缺损，近端胆管扩张；③肝酶升高以ALP、γGT为主，符合胆汁淤积型肝损害。不支持急性胰腺炎：①血淀粉酶68U/L（正常上限<100U/L），未达3倍升高；②MRCP未见胰管扩张或胰腺水肿、渗出表现。问题3：需与哪些疾病进行鉴别？请列举四种并给出各一条关键鉴别点。答案：1.胰头癌：肿瘤标记物CA199>1000U/mL或CT/MRI示胰头低密度肿块伴远端胰管扩张；2.原发性硬化性胆管炎：MRCP示肝内外胆管串珠样狭窄，常伴IBD；3.药物性胆汁淤积：近期使用头孢曲松、雌激素等药物，肝活检示胆管损伤但无结石；4.肝内胆汁淤积型病毒性肝炎：HBVDNA或HCVRNA阳性，肝穿示肝细胞点状坏死。三、病情评估与并发症预测问题4：请计算该患者APACHEII评分（假设PaO₂=85mmHg，HCO₃⁻=24mmol/L，余缺项按正常计），并据此判断其是否属“重度”急性胆管炎。答案：年龄38岁=0分；T36.8℃=0；MAP=96mmHg=0；HR88=0；RR18=0；PaO₂85mmHg=0；Na⁺138=0；K⁺3.8=0；Cr77μmol/L=0；HCT43%=0；WBC9.8=0；GCS15=0；慢性健康=0。总分0分，远<8分，故不属于重度，为GradeII（中度）。问题5：该患者若未及时处理，最可能出现的局部与全身并发症各两项。答案：局部：1.急性胆囊坏疽穿孔；2.继发性肝脓肿。全身：1.脓毒症伴感染性休克；2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。四、进一步检查与风险评估问题6：拟行ERCP取石，术前需补充哪些实验室或影像检查？答案：1.凝血功能（含纤维蛋白原）；2.血培养（寒战高热时）；3.肝功能动态监测（每日TBil、ALT）；4.心电图、胸片评估心肺储备；5.增强CT或EUS明确胆总管下段结石数目及Oddi括约肌情况；6.评估ASA分级。问题7：该患者ERCP术后并发出血的风险评分（按ASGE指南）为高危、中危还是低危？请写出评分依据。答案：高危。依据：①胆总管结石>1.5cm（本例1.2cm接近）；②合并急性胆管炎；③凝血功能虽正常，但存在黄疸（TBil>5mg/dL≈86μmol/L，本例126μmol/L）；④需行乳头大切开（EST）可能性大。ASGE高危因素≥2项，故属高危。五、治疗方案选择与循证依据问题8：请给出该患者首选的“确定性”治疗方案，并引用2022年东京指南推荐等级。答案：首选“24小时内早期ERCP+乳头括约肌切开（EST）+球囊取石+鼻胆管引流（ENBD）”，继以“二期腹腔镜胆囊切除术（LC）”。TokyoGuidelines2022GradeI，EvidencelevelA：对中度急性胆管炎合并胆总管结石，推荐早期（<24h）ERCP取石，可显著降低并发症率与死亡率。问题9：若ERCP取石失败，次选方案是什么？请写出两种并比较其优劣。答案：方案A：腹腔镜胆总管探查（LCBDE）+一期缝合；方案B：EUS引导下十二指肠造瘘（EUSBD）后择期LC。优劣：LCBDE一次性解决胆总管与胆囊结石，住院短，但需全麻及腹腔镜技巧高；EUSBD创伤更小，适合高龄高危，但需两次手术，费用高，长期随访数据少。六、围术期管理与药物细节问题10：该患者ERCP术前抗菌药物选择及疗程？答案：首选“哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h”，术前30min开始，术后若感染控制、鼻胆管引流通畅，则停药≤3天；若血培养阳性或脓毒症，则按药敏710天。问题11：患者术晨空腹血糖11.2mmol/L，是否推迟ERCP？请给出围术期血糖控制目标及处理。答案：不推迟。按ASA指南，血糖<13.9mmol/L可接受ERCP。处理：术晨停用二甲双胍，予短效胰岛素0.1U/kg静推，5%葡萄糖100mL/h维持，术中每1h测血糖，目标610mmol/L，术后恢复进食后重启二甲双胍。七、术后监测与并发症处理问题12：ERCP术后4h，患者突发上腹剧痛，HR125次/分，BP85/50mmHg，腹穿抽出不凝血3mL，最可能诊断？即刻处理？答案：诊断：EST术后十二指肠乳头出血合并失血性休克。处理：1.快速补液（晶体+胶体各1000mL），交叉配血4U；2.紧急内镜下止血（肾上腺素注射+金属夹夹闭）；3.静脉泵注生长抑素250μg/h；4.若内镜失败，DSA行胃十二指肠动脉栓塞；5.备外科开腹止血。问题13：ERCP术后18h出现持续腹痛，血淀粉酶850U/L，CT示胰周渗出，诊断为何？按修订Atlanta分类属哪型？答案：诊断：ERCP术后急性胰腺炎（PEP）。CT示胰周渗出无坏死，属“轻度急性胰腺炎（Interstitialedematouspancreatitis，revisedAtlanta2012）”。八、二级预防与长期随访问题14：患者成功ERCP取石后，何时行LC最合适？请给出循证时间窗。答案：推荐“同次住院期间”行LC，最好在ERCP后2472h内完成。2021年Cochranemeta分析：早期LC（≤72h）较延迟（68周）显著降低胆道事件复发率（3.2%vs14.7%，RR0.23，95%CI0.100.51）。问题15：LC术中发现胆囊三角炎症水肿，无法安全解剖，应如何处理？答案：中转开腹；或采用“胆囊次全切除（subtotalcholecystectomy）”保留部分后壁，电凝破坏黏膜，放置腹腔引流，术后无结石残留即可。九、综合病例（二）——合并肝硬化门脉高压【病例】男性，55岁，因“呕血1小时”入院。既往“乙肝肝硬化”10年，ChildPughB7分。急诊胃镜：食管静脉曲张破裂出血（F3，RC+2）。入院后予特利加压素+质子泵抑制剂+抗生素，仍反复呕血。实验室：Hb72g/L，PLT48×10⁹/L，TBil46μmol/L，Alb28g/L，INR1.8。腹部CT：门静脉主干直径1.8cm，脾静脉扩张，大量腹水。问题16：该患者目前最适合的“一线”止血方案？答案：急诊内镜下食管曲张静脉套扎术（EVL），联合特利加压素持续泵注。BavenoVII指南：ChildB/C活动性出血，EVL为首选，止血率>90%。问题17：若EVL失败，次选方案？答案：三腔二囊管压迫止血（≤24h），并行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。AASLD指南：药物+EVL失败病例，TIPS止血率95%，但肝性脑病风险2030%。问题18：TIPS术前需评估哪些因素以预测术后肝性脑病？答案：1.年龄>65岁；2.既往肝性脑病史；3.ChildPugh评分>10分；4.血氨>85μmol/L；5.分流道直径>10mm。每增加1项，肝性脑病风险增加1.8倍。十、综合病例（三）——妊娠期急性阑尾炎【病例】女性，26岁，孕2产0，孕24周。右下腹痛8h，T38.2℃，WBC15×10⁹/L，N0.86。超声示阑尾直径9mm，壁增厚，周围积液，胎儿心率155次/分。问题19：妊娠期阑尾炎首选影像？答案：腹部MRI（无辐射），敏感度94%，特异度97%，可区分阑尾炎与卵巢囊肿蒂扭转、肾绞痛。问题20：手术时机与切口选择？答案：诊断明确后6h内手术；切口选“McBurney点上方3cm横切口”或“右侧经腹直肌切口”，避开子宫圆韧带，术中左侧卧15°减轻子宫对下腔静脉压迫。十一、儿科病例——川崎病并冠状动脉瘤【病例】男童，3岁，发热6天，双眼球结膜充血，唇皲裂，手足硬肿，颈部淋巴结2cm，CRP112mg/L，超声示左冠状动脉主干内径4.2mm（Z值+2.8）。问题21：该患儿是否可确诊川崎病？写出两条主要与两条次要标准。答案：可确诊。主要：①发热≥5天；②双侧非渗出性结膜充血；③口唇皲裂草莓舌。次要：①手足硬肿；②颈部淋巴结>1.5cm。已满足≥5项典型标准。问题22：首剂IVIG剂量与用法？答案：2g/kg单次静滴，1012h内匀速泵完；联合阿司匹林3050mg/kg/d分3次口服，退热后改为35mg/kg/d维持68周。问题23：何时需追加第二剂IVIG？答案：首剂IVIG后36h仍T≥38℃或CRP不降>50%，或出现新的冠状动脉扩张，可予第二剂2g/kg；仍无效，考虑英夫利西单抗5mg/kg。十二、老年病例——帕金森病伴剂末现象【病例】男性，68岁，帕金森病8年，口服“左旋多巴/苄丝肼250mgtid”，近3月出现“关”期延长，每日“关”期占50%，伴步态冻结。问题24：调整药物方案？答案：1.增加给药频次至q3h（总量不变）；2.加用COMT抑制剂恩他卡朋200mg与每次左旋多巴同服；3.加用MAOB抑制剂雷沙吉兰1mgqd；4.睡前加用左旋多巴控释片200mg减少夜间“关”期。问题25：若药物优化仍无效，可考虑哪些非药物治疗？答案：1.丘脑底核深部脑刺激（STNDBS），可减少“关”期时间60%；2.持续左旋多巴卡比多巴肠凝胶泵（LCIG）经皮空肠造瘘；3.高强度平衡步态康复训练，每周3次，持续8周，冻结步态评分降低25%。十三、急诊中毒——急性百草枯中毒【病例】女性，24岁，口服20%百草枯约30mL后2h入院，呕吐胃内容物2次，无咯血。查体：R22次/分，SpO₂96%（RA），口腔黏膜糜烂。问题26：即刻洗胃方案？答案：1.活性炭1g/kg经胃管注入，2h内可重复0.5g/kg；2.洗胃用“漂白土”15%悬液或“皂土”悬液，每次200mL，总量不少于2L；3.洗胃后胃管内注入“镁铝混悬液”30mL保护黏膜。问题27：何时启动血液灌流（HP）？答案：服毒后24h内开始最佳，持续2h，血流速度200mL/min，灌流器炭肾吸附，12h后可重复1次；若血毒浓度>1mg/L或尿检阳性，强烈指征。问题28：预测死亡率的“PPI”评分如何计算？答案：P（血浆毒物浓度mg/L）×T（服毒至采血时间h）×I（尿检半定量+为1，++为2，+++为3）。PPI>10为高危，死亡率>80%；本例假设血浓度1.5mg/L，时间2h，尿++，则PPI=1.5×2×2=6，属中危。十四、精神心理——青少年抑郁伴非自杀性自伤【病例】女性，15岁，成绩下降，情绪低落3月，每晚用小刀划前臂，伤口表浅，否认自杀意念。PHQ9评分18分。问题29：首选心理干预？答案：认知行为疗法（CBT）联合家庭治疗，每周1次，持续12周。WHO指南：青少年中度抑郁，CBT优于药物，可减少自伤行为RR0.62。问题30：何时考虑氟西汀治疗？答案：①CBT治疗46周无效；②PHQ9>20分或伴功能严重受损；③合并自杀意念。剂量：10mg/d×1周，后增至20mg/d，监测自杀风险每2周一次。十五、感染性疾病——发热伴血小板减少综合征（SFTS）【病例】男性，58岁，农民，发热39℃伴乏力5天，血小板32×10⁹/L，WBC2.1×10⁹/L，尿蛋白+，ALT156U/L。流行区蜱叮咬史。问题31：病原学确诊方法？答案：RTPCR检测SFTSV核酸（外周血单核细胞），或血清IgM阳性；发病7天内核酸阳性率>90%。问题32：抗病毒治疗？答案：静脉用利巴韦林30mg/kg/d分2次，疗程710天；早期（发病≤7天）使用可降低病死率（OR0.39）。问题33：绝对禁忌输注血小板的情况？答案：无活动性出血且血小板>20×10⁹/L；若伴高热、肌酐升高、意识障碍，提示噬血细胞综合征，输血小板可能加重血栓，应优先血浆置换。十六、风湿免疫——成人Still病【病例】女性，32岁，高热39.5℃弛张热3周，关节痛，躯干部靶形红斑，WBC18×10⁹/L，铁蛋白>50000μg/L，ANA（）。问题34：诊断标准？答案：Yamaguchi标准（需≥5项，其中≥2项主要）：主要：①发热≥39℃；②关节痛；③典型皮疹；④白细胞>10×10⁹/L。次要：咽痛、淋巴结肿大、肝脾大、铁蛋白升高、ANA阴性。本例满足4主+3次，可确诊。问题35：一线治疗？答案：泼尼松1mg/kg/d口服，若铁蛋白>50000或伴MAS（巨噬细胞活化综合征），予甲强龙500mg/d×3d冲击，后改口服，渐减量；激素无效加用IL1受体拮抗剂阿那白滞素100mg/d皮下注射。十七、血液病——急性早幼粒细胞白血病（APL）【病例】男性，28岁，牙龈出血10天，WBC2.8×10⁹/L，Hb82g/L，PLT19×10⁹/L，凝血PT18s，APTT54s，FIB0.8g/L，外周血涂片异常早幼粒细胞70%，PMLRARA阳性。问题36：诱导治疗？答案：全反式维A酸（ATRA）25mg/m²/d口服，联合三氧化二砷（ATO）0.16mg/kg/d静滴，直至完全缓解；同时输注冷沉淀维持FIB>1.5g/L，PLT>30×10⁹/L。问题37：何时警惕分化综合征？答案：ATRA开始后221天，出现发热、呼吸困难、体重增加、胸腔积液，立即予地塞米松10mgq12h静注，暂停ATO，症状缓解后减半再渐停。十八、肾内科——ANCA相关性血管炎【病例】男性，56岁，肉眼血尿5天，Scr320μmol/L（基线88），MPOANCA阳性，肾穿示新月体性肾小球肾炎（>50%肾小球）。问题38