股骨粗隆骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

股骨粗隆骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案股骨粗隆骨折是老年人常见的髋部骨折类型，多由低能量外伤（如跌倒）引发，好发于70岁以上骨质疏松人群，女性发病率高于男性。该骨折因局部血运丰富，肿胀、瘀斑表现显著，但骨折不愈合率较低，主要风险在于卧床相关并发症（如深静脉血栓、肺炎、压疮）及内固定失败导致的二次手术。以下从分型、诊断、治疗及术后管理等方面系统阐述诊疗常规。一、骨折分型与评估（一）常用分型系统1.Evans分型：基于骨折线方向及稳定性，分为五型。-I型：单纯转子间骨折，无移位（稳定性）；-II型：骨折线自外上向内下，小粗隆撕脱但无明显移位（稳定性）；-III型：骨折线自内上向外下，小粗隆骨折且股骨距破坏，伴明显移位（不稳定性）；-IV型：粉碎性骨折，大、小粗隆均分离，股骨距完全破坏（严重不稳定性）；-V型：反转子间骨折（骨折线自内下向外上），伴小粗隆撕脱（极不稳定性）。2.AO/OTA分型：以解剖位置和骨折块数量为依据，分为A1、A2、A3三型。-A1：转子间简单骨折（两骨折块），包括A1.1（大粗隆骨折）、A1.2（小粗隆骨折）、A1.3（无粗隆骨折）；-A2：经转子部多块骨折，包括A2.1（2个内侧骨折块）、A2.2（3个内侧骨折块）、A2.3（转子下延伸）；-A3：反转子间或转子下骨折，包括A3.1（简单斜形）、A3.2（简单横形）、A3.3（粉碎性）。（二）稳定性判断稳定型骨折（EvansI-II、AOA1）：骨折端接触面积大，内侧皮质（股骨距）完整，复位后可维持力线；不稳定型骨折（EvansIII-V、AOA2-A3）：股骨距破坏，内侧支撑缺失，复位后易发生髋内翻、短缩或旋转畸形。二、临床表现与诊断（一）症状与体征患者多有明确外伤史（如平地跌倒），主诉髋部剧烈疼痛，无法站立或行走。查体可见：-患肢短缩（约2-5cm）、外旋（45°-90°）畸形；-髋部肿胀、瘀斑（因粗隆区血运丰富，伤后24-48小时更明显）；-大粗隆区压痛（+），轴向叩击痛（+）；-髋关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。（二）影像学检查1.X线检查：为首选筛查手段，需摄骨盆正位及患髋侧位（蛙式位或水平侧位），重点观察骨折线走向、移位程度、小粗隆是否分离及股骨距完整性。2.CT三维重建：适用于X线显示不清（如隐匿性骨折）或需精确评估骨折粉碎程度、内侧壁完整性时，可辅助制定手术方案。3.MRI：仅在X线/CT阴性但临床高度怀疑骨折（如骨质疏松患者轻微外伤后髋部疼痛）时使用，可早期发现骨挫伤或微骨折。三、治疗方案选择（一）非手术治疗适应症：仅适用于无法耐受手术的患者（如终末期肿瘤、严重心肺功能衰竭）或预期寿命＜6个月者。方法：-骨牵引或皮牵引：维持患肢中立位（外展15°-20°，轻度内旋），牵引重量为体重的1/7-1/10（约4-6kg），牵引时间6-8周；-需定期（每2周）复查X线，调整牵引重量及方向，避免过度牵引导致短缩；-卧床期间需严格预防并发症：每2小时翻身拍背（防压疮、肺炎），踝泵运动（防深静脉血栓），补充钙剂及维生素D（防骨丢失）。局限性：非手术治疗患者1年内死亡率高达30%-50%，主要死因为肺炎、深静脉血栓-肺栓塞及多器官功能衰竭，因此仅作为无奈选择。（二）手术治疗手术原则：早期复位固定（伤后48-72小时内），恢复股骨近端解剖结构（颈干角125°-135°），重建内侧支撑，允许早期活动。适应症：-所有能耐受麻醉的新鲜骨折（无绝对手术禁忌症）；-不稳定型骨折（EvansIII-V、AOA2-A3）；-合并神经血管损伤需急诊探查；-陈旧性骨折（＞3周）不愈合或畸形愈合（髋内翻＞30°）影响功能。术前准备：-全面评估全身状况：查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图及胸部X线/CT，排除感染、贫血（Hb＜80g/L需输血）、电解质紊乱（如低钾血症）；-控制基础疾病：高血压患者血压＜160/100mmHg（避免术中低血压），糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L（防感染），心衰患者纠正至NYHAII级以下；-深静脉血栓（VTE）预防：术前12小时开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），直至术后35天；-抗生素预防：术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素），术后24小时内停药。手术方式选择：1.髓内固定系统（首选，尤其适用于不稳定型骨折）-股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：由主钉、螺旋刀片及远端锁钉组成。螺旋刀片可打入股骨头颈内并锁定，抗旋转及防切割能力强，适合骨质疏松患者。操作步骤：牵引床复位（C臂确认正侧位复位满意）→大粗隆顶点开口→插入主钉至小粗隆下1cm→经瞄准器置入螺旋刀片（尖部位于股骨头下1cm，距关节面5-10mm）→远端锁钉固定。-InterTan双钉系统：采用双股主钉设计，增强抗旋转及抗弯曲能力，适用于严重粉碎（AOA2.3、A3）或合并转子下骨折的病例。-Gamma钉：早期常用髓内钉，因远端锁钉处应力集中易断裂，现逐渐被PFNA取代。2.髓外固定系统（适用于稳定型骨折或髓内钉禁忌者）-动力髋螺钉（DHS）：由套筒钢板、拉力螺钉及加压螺帽组成。通过拉力螺钉滑动加压，促进骨折愈合。适应症：EvansI-II型（稳定型）、股骨距完整的AOA1型。缺点：对不稳定型骨折（股骨距破坏）易发生“尖顶距（TAD）”增大（＞25mm提示内固定失败风险），导致螺钉切割股骨头。-动力髁螺钉（DCS）：类似DHS但角度固定（95°），适用于转子下骨折（AOA3），但创伤较大，现多被髓内钉替代。3.人工关节置换术（极少数情况）仅适用于：①严重粉碎性骨折（无法内固定）；②合并股骨头缺血坏死；③病理性骨折（如转移癌）预期生存期＞3个月。选择半髋关节置换（骨水泥型双极头）或全髋关节置换，需严格评估患者骨量及活动需求。术中注意事项：-复位质量：正位片颈干角125°-135°，侧位片股骨头颈无前后成角；-内固定位置：螺旋刀片/拉力螺钉尖顶距（TAD）≤25mm（正位TAD+侧位TAD≤40mm）；-内侧支撑：若股骨距破坏，需通过复位或植骨（自体骨或骨替代材料）重建内侧皮质连续性，降低内固定失败风险。四、术后管理与康复（一）一般管理-生命体征监测：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度，警惕失血性休克（粗隆骨折出血量约400-800ml）；-疼痛控制：采用多模式镇痛方案：切口周围罗哌卡因浸润（术毕时）+口服塞来昔布200mgbid+必要时肌注地佐辛5mg；-感染预防：观察切口红肿、渗液情况，术后3天复查血常规及C反应蛋白（CRP），若CRP＞100mg/L或持续升高，需警惕感染；-VTE预防：继续低分子肝素至术后35天，联合气压治疗（每日2次，每次30分钟）。（二）康复训练-术后1-3天：-踝泵运动（每小时10次，每次背伸-跖屈10秒）；-股四头肌等长收缩（收缩5秒，放松5秒，每组20次，每日5组）；-仰卧位髋关节被动屈伸（由康复师辅助，角度＜90°）。-术后1周：-助行器辅助下部分负重（根据骨折稳定性：稳定型40%体重，不稳定型20%体重）；-坐位训练（每日3次，每次30分钟，避免髋关节屈曲＞90°）；-侧卧位翻身（健侧在下，双膝间夹枕）。-术后4-6周：-X线显示骨痂形成后，逐渐增加负重至完全负重（稳定型4周，不稳定型6周）；-主动髋关节屈伸训练（仰卧位直腿抬高，高度30cm，每组10次，每日3组）；-平衡训练（单腿站立，每次10秒，每日2组）。-术后3个月：-复查X线确认骨折愈合（皮质连续）；-恢复日常活动（如散步、上下楼梯），避免跑跳、盘腿等剧烈动作；-抗骨质疏松治疗（阿仑膦酸钠70mgqw+碳酸钙D3600mgqd）至少1年。五、并发症处理（一）早期并发症（术后1个月内）1.深静脉血栓/肺栓塞（DVT/PE）：表现为患肢肿胀、疼痛（Homans征+），PE时突发胸痛、呼吸困难。处理：立即制动，查D-二聚体、下肢静脉超声（DVT）或CT肺动脉造影（PE），确诊后予低分子肝素抗凝（维持INR2-3），严重PE需溶栓或取栓。2.内固定位置不良：X线显示螺旋刀片穿出股骨头（关节面下＜5mm）或拉力螺钉TAD＞25mm。处理：若无症状可密切观察；若疼痛或影响活动，需翻修调整内固定位置。3.切口感染：表现为红肿、渗液、体温＞38.5℃。处理：开放引流，取分泌物培养+药敏，静脉使用广谱抗生素（如万古霉素1gq12h），严重感染需取出内固定并清创。（二）晚期并发症（术后1个月后）1.内固定失败（切割/断裂）：多因骨质疏松、过早完全负重或内侧支撑缺失。表现为髋部疼痛、短缩畸形，X线见螺旋刀片穿出股骨头或主钉断裂。处理：取出原内固定，更换为更稳定的髓内钉（如InterTan）或行人工关节置换。2.髋内翻畸形：颈干角＜120°，导致跛行、疼痛。处理：轻度（＜10°）可观察；中重度（＞15°）需行截骨矫形术（如股骨转子间外展截骨）。3.骨折延迟愈合/不愈合：术后6个月X线无骨痂形成，断端硬化、髓腔封闭。处理：清除硬化骨，取自体髂骨植骨，更换或加强内固定（如增加防旋螺钉）。六、随访与预后术后1、3、6、12个月定期随访，内容包括：-X线评估骨折愈合（骨痂量、皮质连续性）