骨质疏松防治指南

骨质疏松防治指南骨质疏松是一种以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身性骨代谢疾病，常见于绝经后女性和老年人群。随着人口老龄化加剧，其发病率呈上升趋势，严重影响患者生活质量并增加社会医疗负担。科学防治需从病因认知、风险评估、预防干预到规范治疗形成完整链条，结合个体差异制定个性化方案。一、病因与风险因素认知骨质疏松的发生是遗传、内分泌、营养、生活方式等多因素共同作用的结果。原发性骨质疏松占比超过90%，主要包括绝经后骨质疏松（Ⅰ型）和老年骨质疏松（Ⅱ型）。绝经后女性因雌激素水平急剧下降，破骨细胞活性增强，骨吸收超过骨形成，骨量丢失加速，通常发生在绝经后5-10年；老年骨质疏松则与增龄相关的成骨细胞功能减退、维生素D代谢异常、钙吸收能力下降密切相关，多见于70岁以上人群。继发性骨质疏松约占10%，由疾病或药物因素诱发。常见原发病包括甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、慢性肾病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤等；长期使用糖皮质激素（如泼尼松剂量≥5mg/天持续3个月以上）、抗癫痫药物（如苯妥英钠）、芳香化酶抑制剂（乳腺癌治疗）等药物会抑制骨形成或促进骨吸收。风险因素可分为不可控与可控两类。不可控因素包括女性（绝经后风险是男性的3-5倍）、年龄增长（每增加5岁，骨折风险翻倍）、家族史（父母有髋部骨折史者风险增加）、种族（白种人、亚裔人群更易发病）；可控因素包括低钙饮食（每日钙摄入＜500mg）、维生素D缺乏（血清25-羟维生素D＜20ng/mL）、缺乏运动（尤其是负重和抗阻运动）、吸烟（烟草中的尼古丁抑制成骨细胞活性）、过量饮酒（每日酒精摄入＞25g）、咖啡因摄入过多（每日＞400mg，约4杯咖啡）、低体重（BMI＜18.5）、过早绝经（＜45岁）、长期制动（如瘫痪、术后卧床）等。二、全周期预防策略健康人群（无骨质疏松但存在风险因素）：重点在于建立骨健康储备。青少年至30岁是骨量积累关键期，需保证每日钙摄入（1000-1200mg），优先通过饮食补充（如牛奶250mL含约300mg钙，酸奶100g含118mg钙，豆腐100g含164mg钙，深绿色蔬菜如荠菜100g含294mg钙），必要时选择碳酸钙（含钙量高但需随餐服用）或枸橼酸钙（胃酸缺乏者更易吸收）。维生素D推荐每日400-800IU（老年人可增至800-1000IU），除日晒（每周2-3次，每次15-30分钟暴露面部、手臂）外，可通过鱼类（三文鱼100g含360IU）、蛋黄（1个约40IU）补充，缺乏者需口服补充剂。运动方面，每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑）结合2-3次抗阻训练（如举哑铃、深蹲），可刺激成骨细胞活性，增加骨密度。避免吸烟、过量饮酒，控制咖啡因摄入（每日不超过200mg，约2杯咖啡）。高危人群（骨量减少或存在2个以上风险因素）：需强化监测与干预。建议每年进行1次骨密度检测（双能X线吸收法，DXA），重点关注腰椎、髋部和桡骨远端。调整饮食结构，增加优质蛋白（每日1.0-1.2g/kg体重）摄入（如鱼类、瘦肉、豆类），蛋白质不足会影响骨基质合成；限制盐摄入（每日＜5g），高钠会增加尿钙排泄。绝经后女性可在医生评估后考虑激素替代治疗（HRT），适用于绝经早期（＜60岁或绝经＜10年）且无禁忌证者（如乳腺癌、血栓病史），需严格个体化用药并定期随访。此外，双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）可作为高危人群的预防选择，每周70mg口服，需注意晨起空腹、用200mL温水送服、服药后30分钟内保持直立，避免食管刺激。已确诊骨质疏松患者：预防重点在于降低骨折风险。需识别跌倒高危因素（如视力障碍、平衡能力差、服用镇静类药物），改善居家环境（移除地面杂物、安装扶手、使用防滑地板），避免爬高、提重物等危险动作。同时，规范抗骨质疏松治疗，防止骨量进一步丢失。三、规范诊断与评估骨质疏松的诊断需结合临床表现、骨密度检测和骨代谢标志物分析。典型症状包括腰背疼痛（占70%-80%，久坐、久站后加重）、身高缩短（累计可达3-15cm）、脊柱变形（驼背）、脆性骨折（轻微外力如咳嗽、跌倒即可发生，常见部位为椎体、髋部、腕部）。骨密度检测是金标准，DXA测量的T值（与同种族、同性别健康青年峰值骨量比较）≤-2.5可诊断骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≥-1.0为正常。对于无法进行DXA检测的患者，可通过定量超声（QUS）评估骨强度，主要用于筛查。骨代谢标志物有助于评估骨转换速率，指导治疗选择。骨形成标志物包括血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）、骨钙素（OC），升高提示骨形成活跃；骨吸收标志物包括血清Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）、尿Ⅰ型胶原N端肽（u-NTX），升高提示骨吸收增强。绝经后女性或老年人若骨形成和吸收标志物均升高，提示高转换型骨质疏松，需优先选择抗骨吸收药物；若标志物正常或降低，提示低转换型，可考虑促骨形成药物。四、个体化治疗方案基础治疗：所有患者均需补充钙剂和维生素D。钙剂每日推荐剂量1000-1200mg（包括饮食摄入），过量（＞2000mg/天）可能增加肾结石、心血管事件风险；维生素D需达到血清25-羟维生素D≥30ng/mL（75nmol/L），可通过检测调整剂量，部分患者需额外补充活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/天），适用于肾功能不全或维生素D代谢障碍者。抗骨吸收药物：-双膦酸盐类是一线选择，包括阿仑膦酸钠（口服）、唑来膦酸（静脉注射，每年1次）、利塞膦酸钠（口服）。阿仑膦酸钠每周70mg或每日10mg，需严格遵循服药规范；唑来膦酸适用于不能耐受口服或依从性差者，输液后可能出现流感样症状（发热、肌肉痛），可予对乙酰氨基酚缓解。-降钙素类（如鲑降钙素）可快速缓解骨痛，鼻喷剂每日200IU或注射液50IU/次，每周2-3次，连续使用不超过3个月，长期应用可能增加肿瘤风险。-雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂）适用于绝经后女性，每日60mg，可降低椎体骨折风险，但可能增加静脉血栓风险，有血栓史者禁用。促骨形成药物：适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0或已发生多次骨折）或抗骨吸收药物效果不佳者。特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）每日20μg皮下注射，连续使用不超过24个月，可显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险；使用期间需监测血钙（可能升高），避免与双膦酸盐联用。其他药物：地诺单抗（RANKL抑制剂）是皮下注射药物，每6个月1次，适用于不能使用双膦酸盐或肾功能不全者，需注意低钙血症风险，用药前需纠正低钙；锶盐（雷奈酸锶）通过抑制骨吸收和促进骨形成双重作用发挥疗效，每日2g口服，需与食物间隔2小时，肾功能不全者慎用。五、长期管理与随访骨质疏松是慢性疾病，需终身管理。患者应建立健康档案，记录骨密度变化、用药情况、骨折事件及生活方式调整。每6-12个月复查骨密度（重点评估治疗后1-2年的变化，腰椎和髋部骨密度年增长＞3%提示疗效良好），每3-6个月检测骨代谢标志物（治疗3个月后P1NP下降＞30%或S-CTX下降＞50%提示有效）。饮食方面，需避免高磷饮食（如加工食品、碳酸饮料），磷钙比失衡会抑制钙吸收；适量增加镁（坚果、全谷物）和维生素K（菠菜、羽衣甘蓝）摄入，镁参与骨矿化，维生素K促进骨钙素羧化，增强骨强度。运动需根据年龄、健康状况调整，老年人可选择太极拳、八段锦等平衡训练（每周3次，每次30分钟）降低跌倒风险；中青年人可增加跳绳、爬楼梯等冲击性运动（每周2-3次，每次10-15分钟），刺激骨形成。心