支气管哮喘基层合理用药指南

支气管哮喘基层合理用药指南支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为特征，需长期规范治疗以控制症状、减少急性发作、改善生活质量。基层医疗机构作为哮喘管理的前沿阵地，合理用药是控制疾病的核心环节。以下从药物分类与作用特点、基层用药基本原则、不同病情阶段的用药方案、特殊人群用药注意事项、不良反应监测与处理、患者教育与随访管理等方面系统阐述基层哮喘合理用药要点。一、哮喘治疗药物分类与作用特点哮喘治疗药物分为控制药物（长期维持治疗，预防发作）和缓解药物（快速缓解急性症状）两大类，基层需根据患者病情选择合适药物。（一）控制药物1.吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前最有效的抗炎药物，通过抑制气道炎症反应，降低气道高反应性，减少急性发作。基层常用药物包括布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）、糠酸莫米松（MF）等。ICS需经吸入装置局部给药，全身不良反应少，是各级别哮喘的基础治疗药物。-用法：布地奈德气雾剂（100μg/喷）常用剂量为200-800μg/d（2-8喷/d），分2次吸入；布地奈德福莫特罗粉吸入剂（80μg/4.5μg/吸）作为联合制剂，维持治疗时常用剂量为160-320μg/d（2-4吸/d）。-特点：起效较慢（需连续使用1-2周达最大疗效），需长期规律使用。2.ICS联合长效β₂受体激动剂（LABA）：LABA通过激活气道平滑肌β₂受体，松弛支气管平滑肌，延长支气管扩张作用（维持12小时）。ICS与LABA具有协同抗炎和支气管扩张作用，是中重度哮喘的首选控制方案。基层常用复方制剂包括布地奈德福莫特罗（BUD/FORM）、沙美特罗替卡松（SM/FP）。-用法：沙美特罗替卡松（50μg/100μg/吸）常用剂量为2吸/次，2次/d；布地奈德福莫特罗（160μg/4.5μg/吸）维持治疗时1-2吸/次，2次/d。-注意：LABA不能单独用于哮喘治疗（可能增加严重发作风险），必须与ICS联合使用。3.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：通过拮抗白三烯受体，抑制气道炎症和支气管收缩，适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。基层常用孟鲁司特（成人10mg/d，≥6岁儿童5mg/d，睡前口服）。-特点：口服方便，无ICS局部不良反应，可作为轻度哮喘单药治疗或ICS的联合用药（尤其适用于不能耐受ICS或拒绝吸入治疗的患者）。4.茶碱类药物：通过抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP水平，松弛支气管平滑肌，并具有一定抗炎作用。基层常用缓释茶碱（如多索茶碱），剂量需个体化（成人一般200-400mg/d，分2次口服）。-注意：治疗窗窄（有效血药浓度5-15μg/mL），需监测血药浓度；与大环内酯类、喹诺酮类药物联用时可能增加毒性（如心悸、恶心、抽搐）。（二）缓解药物1.短效β₂受体激动剂（SABA）：是急性发作的首选药物，通过快速激活β₂受体，松弛气道平滑肌，缓解喘息症状。基层常用沙丁胺醇（万托林）、特布他林（博利康尼）。-用法：沙丁胺醇气雾剂（100μg/喷）急性发作时1-2喷/次，必要时每20分钟重复，24小时不超过8喷；雾化溶液（5mg/mL）成人1-2.5mg/次，儿童0.5-1mg/次，加入生理盐水雾化吸入。-注意：频繁使用（>2次/周）提示哮喘控制不佳，需调整控制药物。2.短效抗胆碱能药物（SAMA）：通过阻断M胆碱受体，抑制迷走神经兴奋引起的支气管收缩，与SABA联用可增强疗效，尤其适用于夜间发作或合并COPD的患者。基层常用异丙托溴铵（爱全乐）。-用法：气雾剂（20μg/喷）2-4喷/次，3-4次/d；雾化溶液（250μg/mL）成人500μg/次，儿童250μg/次，与沙丁胺醇联合雾化效果更佳。3.全身用糖皮质激素：用于中重度急性发作或慢性持续期控制不佳患者，通过快速抑制炎症反应，缓解症状。基层常用泼尼松（龙）、甲泼尼龙。-用法：泼尼松口服剂量为0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），疗程3-5天（症状缓解后可直接停药，无需递减）；严重发作时可静脉注射甲泼尼龙40-80mg/d，连用3-5天。二、基层哮喘用药基本原则1.分级治疗，动态调整：根据哮喘控制水平（完全控制、部分控制、未控制）和急性发作风险（过去1年≥2次发作或FEV₁占预计值<60%）制定初始方案，每3个月评估疗效，控制良好者可尝试降阶梯（如减少ICS剂量或频次），未控制者需升阶梯（如增加ICS剂量、联合LABA或LTRA）。2.以ICS为核心，优先吸入治疗：ICS是哮喘控制的基石，所有需要长期控制治疗的患者均应首选ICS（或ICS/LABA）。吸入治疗直接作用于气道，局部浓度高、全身不良反应少，优于口服或静脉给药。3.个体化用药：考虑患者年龄、合并症（如高血压、糖尿病）、用药偏好（如儿童拒绝吸入可选择LTRA）、经济条件（优先选择医保覆盖药物）等因素。例如，合并过敏性鼻炎的患者可联用孟鲁司特；老年患者需注意茶碱类药物的心脏毒性。4.简化治疗方案：基层患者依从性常受用药复杂性影响，应尽量选择复方制剂（如ICS/LABA）和每日2次甚至1次给药方案（如糠酸氟替卡松/维兰特罗每日1次），减少漏服风险。三、不同病情阶段的用药方案（一）急性发作期1.轻度发作：症状轻微（步行或上楼时气短，能平卧），PEF占预计值≥80%。-立即吸入SABA（沙丁胺醇1-2喷），20分钟后可重复，共3次（6-8喷）。若症状缓解，继续原控制药物治疗；若缓解不彻底，加用SAMA（异丙托溴铵2-4喷）。2.中度发作：症状明显（说话断续，端坐呼吸），PEF占预计值60%-80%。-雾化吸入SABA（沙丁胺醇2.5mg）+SAMA（异丙托溴铵500μg），每20分钟1次，共3次；同时口服泼尼松（0.5-1mg/kg，最大60mg），疗程3-5天。3.重度/危及生命发作：症状严重（说话单字，大汗，意识改变），PEF占预计值<60%或无法检测。-立即高流量吸氧（维持SpO₂93%-95%），雾化吸入SABA+SAMA（剂量加倍），静脉注射甲泼尼龙（40-80mg）；若1小时无改善，立即转诊至上级医院（可能需机械通气）。（二）慢性持续期1.轻度持续（症状≥2次/周但<1次/天，夜间觉醒≤2次/月）：-首选低剂量ICS（如布地奈德200-400μg/d）；若患者拒绝吸入，可选择孟鲁司特（成人10mg/d）。2.中度持续（症状≥1次/天，夜间觉醒>2次/月，影响活动）：-首选低剂量ICS/LABA（如布地奈德福莫特罗160μg/4.5μg，2吸/次，2次/d）；若控制不佳，可增加ICS至中剂量（如布地奈德400-800μg/d）或联用孟鲁司特。3.重度持续（症状持续，频繁夜间觉醒，日常活动受限）：-首选高剂量ICS/LABA（如布地奈德800-1600μg/d+福莫特罗），可联合孟鲁司特或缓释茶碱；若仍未控制，需评估是否存在合并症（如鼻息肉、胃食管反流）或转诊至专科调整治疗（如生物靶向治疗）。四、特殊人群用药注意事项1.儿童哮喘（<12岁）：-首选ICS（剂量按年龄调整：<5岁布地奈德100-200μg/d，5-12岁200-400μg/d），需使用储雾罐辅助吸入（<5岁推荐雾化或pMDI+储雾罐）；-LABA需与ICS联合（如布地奈德福莫特罗儿童型），不推荐单药；-孟鲁司特适用于2岁以上儿童（2-5岁4mg/d，6-11岁5mg/d），尤其适用于运动性哮喘或阿司匹林敏感者。2.妊娠期哮喘：-控制哮喘发作对胎儿安全至关重要（未控制哮喘增加早产、低体重儿风险）；-ICS首选布地奈德（妊娠B类），其他ICS（如FP）为C类，仅在获益大于风险时使用；-SABA（沙丁胺醇）为B类，可安全用于急性发作；-避免使用茶碱（C类）和全身激素（仅严重发作时短期使用泼尼松≤40mg/d）。3.老年哮喘：-常合并心血管疾病（如高血压、冠心病），需注意SABA的心悸、心律失常副作用（建议使用最低有效剂量）；-使用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）时，警惕前列腺增生患者的排尿困难；-肝肾功能减退者需调整茶碱剂量（建议监测血药浓度）。五、不良反应监测与处理1.ICS相关不良反应：-局部反应：口腔念珠菌感染（发生率约5%-10%）、声音嘶哑。预防措施：用药后立即清水漱口（深漱口30秒），使用储雾罐减少口咽部沉积；处理：念珠菌感染可用制霉菌素漱口液（50万U/次，3次/d），疗程7-10天。-全身反应：长期高剂量（>800μg/d布地奈德等效剂量）可能引起骨密度下降、肾上腺抑制（罕见于基层常规剂量）。建议长期使用患者每年监测骨密度，补充维生素D和钙剂。2.LABA相关不良反应：-心悸、震颤（多为轻度，用药2周后缓解）；-单独使用LABA可能增加严重发作风险（需严格联合ICS）。3.LTRA相关不良反应：-头痛、胃肠道不适（发生率<5%），通常轻微，无需停药；-罕见精神神经症状（如焦虑、抑郁），需密切观察，必要时停药。4.茶碱类不良反应：-恶心、呕吐（血药浓度>15μg/mL时出现）；-心悸、心律失常（严重时需停药并监测心电图）。六、患者教育与随访管理1.吸入装置使用培训：基层医生需手把手指导患者正确使用吸入装置（如pMDI、DPI、雾化器），确保药物有效沉积气道。例如：-pMDI使用步骤：摇匀→呼气至残气位→含住咬嘴（双唇包紧）→缓慢深吸气（同步按压药罐）→屏气10秒→缓慢呼气→漱口。-DPI（如舒利迭）使用步骤：打开装置→推滑杆至听到“咔嗒”声→呼气（避免对吸嘴呼气）→含住吸嘴深吸气（快速用力）→屏气10秒→关闭装置→漱口。2.自我监测指导：-记录哮喘日记：包括每日症状评分（0分=无症状，5分=严重影响生活）、急救药物使用次数、夜间觉醒次数；-峰流速（PEF）监测：教会患者使用峰流速仪，记录晨起和睡前PEF值（正常变异率<20%，变异率≥20%提示控制不佳）。3.避免诱因干预：指导患者识别并规避过敏原（如尘螨、花粉）、冷空