中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学特征，治疗应遵循个体化原则，注重病情评估与病原体针对性干预。一、诊断标准与依据临床表现：患者多有发热（体温＞38℃）、咳嗽（伴或不伴咳痰）、胸痛、呼吸困难等症状，部分患者可出现乏力、食欲减退、肌痛等全身表现。肺部体征常见湿性啰音，肺实变时可闻及支气管呼吸音，部分患者可出现触觉语颤增强。重症患者可伴意识障碍、血压下降（收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg）等感染性休克表现。实验室检查：1.常规检查：血常规显示白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）或降低（＜4×10⁹/L），中性粒细胞比例升高（＞70%）提示细菌感染可能；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、降钙素原（PCT）＞0.25ng/mL对细菌感染有辅助诊断价值，PCT＞2.0ng/mL强烈提示重症细菌感染或脓毒症。2.病原学检测：-痰标本：需采集深部咳出的脓性痰，送检前通过涂片筛选（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，中性粒细胞＞25个/低倍视野为合格标本），行革兰染色及细菌培养，可初步判断病原体类型（如革兰阳性球菌提示肺炎链球菌可能）。-血培养：寒战或发热初期采集2套（每套2瓶，需氧+厌氧），间隔1小时，阳性结果（同一病原体≥2套）对确定致病菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）及指导治疗意义重大。-尿抗原检测：肺炎链球菌尿抗原（SPUA）敏感性70%-80%，特异性＞95%，不受抗生素使用影响，适用于快速诊断；军团菌尿抗原（LP-UA）对嗜肺军团菌1型敏感，阳性提示需覆盖军团菌的治疗方案。-血清学检测：急性期与恢复期（间隔2-4周）双份血清抗体滴度升高4倍或单次IgM抗体阳性，可诊断支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染。-分子生物学检测：实时荧光定量PCR（qPCR）可检测病毒（如流感病毒、新冠病毒）、非典型病原体（如肺炎支原体、嗜肺军团菌）及耐药基因（如MRSA的mecA基因），快速且敏感性高，适用于传统方法阴性的疑似病例。影像学检查：胸部X线或CT可见斑片状、节段性或大叶性浸润影，可伴胸腔积液。CT对早期或隐匿性病变（如肺叶背段、心影后病灶）的检出率高于X线，推荐用于临床怀疑CAP但X线阴性者或病情进展评估。二、病情严重程度评估CURB-65评分（用于判断是否需要住院及预后）：-意识障碍（1分）；-尿素氮＞7mmol/L（1分）；-呼吸频率≥30次/分（1分）；-收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）；-年龄≥65岁（1分）。评分0-1分：低危，可门诊治疗；2分：中危，建议住院；3-5分：高危，需收住ICU。重症CAP诊断标准（符合1项主要标准或≥3项次要标准）：-主要标准：需要气管插管机械通气；感染性休克需血管活性药物治疗。-次要标准：呼吸频率≥30次/分；氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤250mmHg（高原地区需校正）；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；血尿素氮≥7mmol/L；白细胞减少（＜4×10⁹/L）；血小板减少（＜100×10⁹/L）；低体温（核心体温＜36℃）；低血压需积极液体复苏。三、治疗原则与方案一般治疗：-氧疗：目标维持SpO₂90%-95%（慢性阻塞性肺疾病患者88%-92%），可选择鼻导管或面罩给氧，呼吸衰竭患者需无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。-补液与营养：维持水、电解质平衡，重症患者需监测中心静脉压（CVP）指导补液；无法经口进食者予肠内或肠外营养支持。-对症处理：退热（对乙酰氨基酚）、止咳（右美沙芬）、化痰（氨溴索）等，避免过量使用镇咳药影响痰液排出。抗感染治疗：1.初始经验性治疗（根据患者分组及危险因素选择）：-门诊患者（无基础疾病）：病原体以肺炎链球菌、支原体、衣原体为主，首选大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd）或β-内酰胺类（阿莫西林1gtid或阿莫西林克拉维酸1.2gtid）；若当地肺炎链球菌对大环内酯类耐药率＞25%（如我国部分地区），建议β-内酰胺类联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4gqd、左氧氟沙星0.5gqd）。-门诊患者（有基础疾病或近3个月使用抗生素）：病原体增加流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌及耐药肺炎链球菌可能，推荐β-内酰胺类（头孢曲松1-2gqd、头孢噻肟2gq8h）联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类。-住院非ICU患者：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌及需氧革兰阴性杆菌，方案为β-内酰胺类联合大环内酯类（如头孢曲松2gqd+阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹诺酮类单药（莫西沙星0.4gqd）。-ICU患者：需覆盖多重耐药菌（如铜绿假单胞菌）及非典型病原体，推荐抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h、头孢他啶2gq8h）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星0.75gqd）；怀疑MRSA感染时加用万古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h）。2.目标治疗：根据病原学结果调整抗生素。如肺炎链球菌对青霉素敏感（MIC≤2μg/mL），可选用青霉素G（240万Uq4h）或阿莫西林；耐药株（MIC≥4μg/mL）需头孢曲松、呼吸喹诺酮类或万古霉素。支原体、衣原体感染首选大环内酯类（阿奇霉素）或呼吸喹诺酮类（莫西沙星）。军团菌感染需足疗程（10-14天），首选大环内酯类或呼吸喹诺酮类。疗程与疗效评估：-常规疗程5-7天，体温正常48-72小时且主要症状（咳嗽、呼吸困难）改善后可停药。-特殊病原体（如军团菌、结核分枝杆菌）、肺脓肿、坏死性肺炎需延长至10-14天或更长。-治疗48-72小时后评估疗效：有效表现为体温下降、症状缓解、白细胞及CRP下降；无效需考虑诊断错误（如肺栓塞、肺癌）、病原体耐药（如MRSA、产ESBL肠杆菌）、并发症（脓胸、肺不张）或特殊感染（真菌、结核），需复查病原学及影像学，调整治疗方案。并发症处理：-脓胸：超声或CT引导下胸腔穿刺引流，必要时胸腔镜手术；抗生素需覆盖厌氧菌（如加用甲硝唑0.5gq8h）。-感染性休克：快速补液（晶体液30mL/kg），血管活性药物（去甲肾上腺素0.03-1.5μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg，必要时加用糖皮质激素（氢化可的松200-300mg/d）。-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：小潮气量（6mL/kg）机械通气，平台压≤30cmH₂O，必要时俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）。四、预防措施-疫苗接种：≥65岁或有基础疾病（COPD、糖尿病、慢性肾病）者接种23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23），免疫功能低下者可接种13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）；每年接种流感疫苗（三价或四价）以降低流感相关肺炎风险。-高危人群管理：戒烟，