中国糖尿病肾脏病基层管理指南

中国糖尿病肾脏病基层管理指南糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，在中国糖尿病患者中患病率约为20%-40%，是终末期肾病（ESRD）的主要病因。基层医疗机构作为DKD管理的前沿阵地，承担着早期筛查、规范干预及延缓疾病进展的关键任务。以下从筛查与诊断、分期管理、综合干预措施、随访与转诊四方面系统阐述基层DKD管理要点。一、筛查与诊断（一）筛查对象与频率所有2型糖尿病患者确诊时即应进行DKD筛查；1型糖尿病患者确诊5年后开始筛查。对于合并高血压、视网膜病变、糖尿病病程≥10年、糖化血红蛋白（HbA1c）持续＞7.0%或有DKD家族史的高危人群，筛查频率需增加至每半年1次；无高危因素者每年筛查1次。（二）筛查指标与方法1.尿白蛋白检测：首选尿白蛋白/肌酐比值（UACR），随机尿标本即可检测，避免24小时尿收集的不便。UACR≥30mg/g为异常，其中30-299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿。基层需注意排除尿路感染、发热、剧烈运动等导致的暂时性尿白蛋白升高，建议间隔2-4周重复检测2次，3次中2次异常方可确诊。2.肾小球滤过率评估：采用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率（eGFR），需结合年龄、性别、血肌酐值计算。血肌酐检测应使用标准化实验室方法，基层医疗机构需确保检测设备定期校准。3.其他辅助检查：尿常规可作为初筛，若尿蛋白阳性（≥+）需进一步检测UACR；尿沉渣镜检有助于排除肾小球源性血尿或其他肾病；血尿素氮、电解质（钾、磷）、碳酸氢盐、血红蛋白等可反映肾功能及并发症状态。（三）诊断标准与鉴别诊断DKD诊断需满足：糖尿病病史（1型糖尿病≥5年，2型糖尿病确诊时或确诊后）+尿白蛋白异常（UACR≥30mg/g）或eGFR＜60ml/min/1.73m²+排除其他慢性肾脏病（CKD）。基层需重点鉴别以下情况：①急性肾损伤（AKI）：近期有感染、脱水、使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、造影剂）史，血肌酐短期内升高＞50%；②原发性肾小球肾炎：无糖尿病视网膜病变，尿红细胞形态以变形为主，必要时转诊上级医院行肾穿刺活检；③高血压肾损害：高血压病史长于糖尿病，尿蛋白以小分子蛋白为主，UACR多＜300mg/g。二、分期管理参照KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）标准，结合尿白蛋白（A1：UACR＜30mg/g；A2：30-299mg/g；A3：≥300mg/g）和eGFR（G1：≥90；G2：60-89；G3a：45-59；G3b：30-44；G4：15-29；G5：＜15）进行分期，各期管理重点如下：（一）G1-G2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）以预防进展为核心。A1期（UACR正常）：每12个月复查UACR和eGFR，强化血糖、血压、血脂控制；A2期（微量白蛋白尿）：每6个月复查，启动肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（如ACEI/ARB），目标UACR下降30%以上；A3期（大量白蛋白尿）：每3个月复查，评估是否存在其他肾病，调整RAS抑制剂剂量，监测血钾及血肌酐变化（2周内血肌酐升高≤30%可继续使用，＞30%需转诊）。（二）G3a-G3b期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）重点关注并发症管理。需严格控制血糖（避免低血糖）、血压（目标＜130/80mmHg），调整降糖药及降压药剂量（如二甲双胍eGFR＜45时需停用）。监测贫血（血红蛋白＜100g/L时启动铁剂或促红细胞生成素）、代谢性酸中毒（血碳酸氢盐＜22mmol/L时补充碳酸氢钠）、高磷血症（血磷＞1.45mmol/L时限制磷摄入，使用磷结合剂）。每3个月评估eGFR下降速度（＞5ml/min/1.73m²/年提示进展风险高，需转诊）。（三）G4-G5期（eGFR＜30ml/min/1.73m²）以延缓ESRD进展及准备肾脏替代治疗为目标。G4期需每1-2个月监测肾功能、电解质，评估营养状态（血清白蛋白＜35g/L提示营养不良，需调整蛋白摄入）；G5期（eGFR＜15或需透析）应尽早转诊至上级医院，评估血液透析、腹膜透析或肾移植指征。同时加强症状管理：水肿者限制水钠摄入，利尿剂（呋塞米起始20-40mg/d，根据尿量调整）；高钾血症（血钾＞5.0mmol/L时限制高钾食物，＞6.0mmol/L需紧急处理）；尿毒症症状（恶心、呕吐）需调整饮食及药物。三、综合干预措施（一）血糖管理1.目标值：一般患者HbA1c控制在7.0%-7.5%（老年人、预期寿命短或有严重并发症者可放宽至8.0%），避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。2.药物选择：优先选择具有肾脏保护作用的药物：①SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：eGFR≥20ml/min/1.73m²时可使用，需监测血容量（避免脱水）及酮症风险；②GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）：eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整剂量，eGFR15-29时慎用；③DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）：eGFR≥30时无需调整，eGFR15-29时减半；④胰岛素：肾功能不全时需减少剂量（尤其是中长效胰岛素），避免蓄积。3.禁忌药物：eGFR＜45时禁用二甲双胍；eGFR＜30时慎用磺脲类（如格列本脲），避免低血糖；避免使用瑞格列奈（经肾脏排泄比例高）。（二）血压管理1.目标值：合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）者血压目标＜130/80mmHg；无白蛋白尿且年龄＞65岁者可放宽至＜140/90mmHg。2.药物选择：首选ACEI（如贝那普利5-20mg/d）或ARB（如氯沙坦50-100mg/d），需从小剂量起始，2-4周内逐步加至目标剂量（如贝那普利最大20mg/d）。若单药控制不佳，可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mg/d），避免使用β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖症状）及利尿剂（eGFR＜30时需用襻利尿剂）。3.监测要点：起始治疗后2周内复查血肌酐及血钾，若血肌酐升高≤30%且血钾＜5.0mmol/L可继续使用；若升高＞30%或血钾＞5.5mmol/L需停药并转诊。（三）血脂管理1.目标值：LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者，如合并心血管疾病或eGFR＜60）；无心血管疾病者＜2.6mmol/L。2.药物选择：首选他汀类（如阿托伐他汀10-20mg/d），eGFR≥30时无需调整剂量，eGFR＜30时慎用（避免肌病风险）。若LDL-C未达标，可联合依折麦布（10mg/d）。避免使用贝特类（与他汀联用增加肌病风险）。3.监测：起始他汀后4-6周复查血脂及肌酸激酶（CK），CK升高＞5倍正常上限需停药。（四）蛋白尿管理除RAS抑制剂外，可联合SGLT2抑制剂（无论是否合并糖尿病，均有降低UACR作用）。避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、造影剂（除非必要），减少高蛋白饮食（蛋白质摄入≤0.8g/kg/d）。对于UACR持续＞300mg/g且eGFR下降者，需转诊排除其他肾病。（五）营养管理1.蛋白质摄入：G1-G2期0.8-1.0g/kg/d（优质蛋白占50%以上）；G3a-G5期0.6-0.8g/kg/d（其中50%-60%为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉），可联合α-酮酸（0.12g/kg/d）预防营养不良。2.热量摄入：30-35kcal/kg/d（年龄＞60岁或活动量少者30kcal/kg/d），以碳水化合物为主（占50%-60%），避免高糖食物。3.电解质限制：水肿或高血压者钠摄入＜3g/d（相当于食盐＜7.5g）；高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）者避免香蕉、橘子、菠菜等高钾食物（每日钾摄入＜2g）；高磷血症（血磷＞1.45mmol/L）者避免加工食品、动物内脏，磷摄入＜800mg/d。（六）并发症管理1.贫血：Hb＜100g/L时评估铁储备（血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%），补充口服铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid，餐后服用）；若口服不耐受或3个月后Hb未升高10g/L，转诊使用静脉铁剂。Hb＜90g/L或有症状（乏力、心悸）时，使用促红细胞生成素（ESA，如重组人促红素3000-5000IU，每周2-3次皮下注射），目标Hb110-130g/L（避免＞135g/L增加血栓风险）。2.代谢性酸中毒：血碳酸氢盐（HCO3-）＜22mmol/L时，口服碳酸氢钠1.0-3.0g/d（分2-3次），目标HCO3-24-26mmol/L。避免过量导致碱中毒（HCO3-＞28mmol/L）。3.高尿酸血症：血尿酸＞480μmol/L且合并痛风或尿酸性肾病时，使用别嘌醇（起始50mgqd，eGFR＜30时减半）或非布司他（起始20mgqd，eGFR＜30时慎用），目标血尿酸＜360μmol/L（痛风患者＜300μmol/L）。避免使用噻嗪类利尿剂（升高尿酸）。四、随访与转诊（一）基层随访内容与频率1.稳定期（eGFR≥30且无严重并发症）：每3个月随访1次，内容包括：①症状评估：有无水肿、乏力、恶心、尿量减少；②体征检查：血压、体重、下肢水肿程度；③实验室检查：UACR、eGFR、HbA1c、血钾、血磷、HCO3-、Hb；④生活方式指导：饮食、运动、戒烟限酒。2.不稳定期（eGFR＜30、UACR快速升高或合并严重并发症）：每1-2个月随访1次，增加血肌酐、电解质监测频率（每月1次），调整药物剂量（如胰岛素、利尿剂），必要时进行家庭血压监测（每日早晚各测2次，记录平均值）。（二）转诊指征基层医生需及时转诊以下情况至上级医院：1.诊断不明确：无糖尿病视网膜病变但UACR≥300mg/g，或尿沉渣提示肾小球源性血尿（变形红细胞＞50%）；2.肾功能快速进展：eGFR下降＞5ml/min/1.73m²/年（如G3a期6个月内eGFR从50降至35）；3.难以控制的并发症：持续高钾血症（血钾＞6.0mmol/L）、严重代谢性酸中毒（HCO3-＜18mmol/L）、药物难以控制的高血压（＞160/100mmHg）；4.需肾脏替代治疗：eGFR