糖皮质激素指南

糖皮质激素指南糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的甾体类激素，具有广泛的生理和药理作用。其核心作用机制是通过与细胞内糖皮质激素受体结合，调控基因转录，影响糖、蛋白质、脂肪代谢，抑制炎症反应和免疫应答。临床应用中需精准把握其药理特性与个体差异，以最大化疗效并减少不良反应。一、分类与药代动力学特征根据生物半衰期和作用持续时间，糖皮质激素可分为短效、中效和长效三类。短效药物包括氢化可的松（半衰期8-12小时）、可的松（需肝脏转化为氢化可的松起效），主要用于生理性替代治疗；中效药物如泼尼松（半衰期18-36小时）、泼尼松龙（无需肝脏转化）、甲泼尼龙（抗炎作用强，水钠潴留轻），是自身免疫性疾病和炎症性疾病的首选；长效药物如地塞米松（半衰期36-54小时）、倍他米松，抗炎作用显著但水盐代谢影响小，常用于需要强效抗炎或中枢性水肿的短期治疗。口服给药后，泼尼松、泼尼松龙生物利用度接近100%，氢化可的松约80%。静脉注射适用于重症患者快速起效，局部给药（如关节腔注射、吸入、外用）可减少全身暴露。药物在体内约90%与皮质醇结合球蛋白（CBG）和白蛋白结合，仅游离部分具有活性。肝脏是主要代谢器官，通过细胞色素P450酶系统转化为无活性代谢物，经肾脏排泄。肝功能不全时，需避免使用需肝脏活化的可的松，优先选择泼尼松龙或甲泼尼龙；肾功能不全对代谢影响较小，但需注意水钠潴留加重。二、临床应用核心场景1.自身免疫性疾病：类风湿关节炎活动期（泼尼松5-10mg/日）可快速缓解关节肿痛，联合改善病情抗风湿药（DMARDs）后逐步减量；系统性红斑狼疮（SLE）急性发作期（甲泼尼龙0.5-1g/日冲击3天）用于狼疮肾炎、神经精神狼疮等重症，稳定后过渡至中剂量（0.5mg/kg/日）维持；干燥综合征合并间质性肺病时，需0.5-1mg/kg/日诱导缓解。2.过敏性与呼吸系统疾病：支气管哮喘急性发作（泼尼松30-50mg/日，疗程5-7天）可快速控制症状，慢性持续期吸入型糖皮质激素（如布地奈德）是基石治疗；严重过敏反应（如过敏性休克）需静脉注射氢化可的松200-400mg/日，联合肾上腺素等急救药物。3.炎症性肠病：中重度溃疡性结肠炎（泼尼松0.75-1mg/kg/日）用于诱导缓解，疗程一般不超过8周；克罗恩病合并瘘管或肠外表现时，需结合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）以减少激素依赖。4.血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜（ITP）急性期（地塞米松40mg/日×4天）可快速提升血小板计数；急性淋巴细胞白血病化疗方案中，泼尼松（60mg/m²/日）是核心药物之一。5.肾上腺皮质功能不全：原发性肾上腺皮质功能减退（如Addison病）需生理剂量替代（氢化可的松20-30mg/日，分两次服用），应激状态（如感染、手术）需剂量加倍至2-3倍。三、规范化使用原则1.剂量分层：生理剂量（氢化可的松≤30mg/日）用于替代治疗；药理剂量分低（泼尼松≤15mg/日）、中（15-30mg/日）、高（30-100mg/日）、超大（>100mg/日或冲击治疗），需根据疾病活动度调整。2.给药方式：能口服不静脉，能局部不全身。关节腔注射（如曲安奈德20-40mg/次）用于单关节炎，间隔≥3个月；吸入给药（如氟替卡松250-500μgbid）是哮喘长期控制首选，需指导正确吸入技术以减少口咽念珠菌感染。3.疗程管理：冲击治疗（甲泼尼龙500-1000mg/日×3-5天）仅用于危及生命的重症（如急性脊髓炎、严重多肌炎），需监测电解质、血糖及感染；短程（≤1个月）用于过敏性疾病，中程（1-3个月）用于部分自身免疫病，长程（>3个月）需严格评估风险，优先选择中效药物并采用隔日疗法（如泼尼松40mg隔日顿服）以减少下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制。4.撤药策略：长期使用（>2周）后需缓慢减量，每1-2周减少原剂量的10%，当减至生理剂量（泼尼松5-7.5mg/日）时，需延长减量间隔（每2-4周减1mg），同时监测HPA轴功能（如ACTH刺激试验）。撤药过程中若出现乏力、低热、关节痛等“撤药综合征”，需暂停减量或短期回加剂量。5.联合用药：长期使用需预防性加用胃黏膜保护剂（如泮托拉唑20mg/日）、钙剂（1000mg/日）+维生素D（800-1000IU/日）预防骨质疏松，必要时加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）；合并糖尿病者需调整降糖方案，优先选择胰岛素控制血糖；与免疫抑制剂（如环孢素）联用时需监测血药浓度，避免毒性叠加。四、不良反应监测与处理1.代谢异常：约30%患者出现血糖升高（激素性糖尿病），需监测空腹及餐后2小时血糖，必要时加用胰岛素；血脂异常以甘油三酯升高为主，可予贝特类药物；水钠潴留导致高血压，需限盐并加用利尿剂（如氢氯噻嗪25mg/日）。2.感染风险：风险与剂量和疗程正相关，长期使用（泼尼松>10mg/日×3个月）患者感染率增加2-4倍，以呼吸道、皮肤及机会性感染（如卡氏肺孢子菌、结核）多见。需定期筛查结核（PPD试验、T-SPOT.TB），高危患者予复方磺胺甲噁唑预防（2片/日，每周3次）。3.骨骼系统：用药3个月即可出现骨量丢失，年骨折风险增加2-3倍。骨密度（DXA）检测每6-12个月1次，腰椎或髋部T值<-2.5时需启动抗骨质疏松治疗（如唑来膦酸5mg/年静脉注射）。儿童需监测身高增长，每3个月测量一次。4.胃肠道损伤：消化性溃疡发生率约15%-30%，有消化道溃疡史者风险增加3倍，需常规使用质子泵抑制剂（PPI）至激素停用后2周。5.神经精神症状：约5%-10%患者出现失眠、焦虑，严重者可致抑郁或躁狂。轻度症状可予苯二氮䓬类药物（如阿普唑仑0.4mg/晚），中重度需精神科会诊，必要时减停激素。6.其他：皮肤变薄、紫纹常见于长期使用患者，无特效治疗；白内障发生率随疗程延长增加（>5年风险达40%），需每年眼科检查；儿童生长抑制需监测胰岛素样生长因子-1（IGF-1），必要时使用生长激素。五、特殊人群用药要点-儿童：优先选择中效药物，避免长效制剂。剂量按体表面积计算（泼尼松1-2mg/kg/日），疗程≤3个月，定期监测身高（每3个月）、骨龄（每年）及HPA轴功能（如晨8点皮质醇）。-孕妇：妊娠早期（1-3月）避免使用，中晚期可选用泼尼松（胎盘11β-脱氢酶可转化为无活性代谢物），剂量≤20mg/日对胎儿影响较小；地塞米松可通过胎盘，仅用于促胎肺成熟（6mgq12h×4次）。-老年人：减量使用（常规剂量的2/3），重点监测血压、血糖及骨密度，避免跌倒风险。-肝肾功能不全：肝功能不全者选择无需肝脏活化的泼尼松龙或甲泼尼龙，剂量减少30%；肾功能不全者注意水钠潴留，可联用呋塞米（20-40mg/日）。六、全程管理与患者教育治疗前需完善基线评估：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血压、骨密度、胸片（筛查结核）、眼科检查（排除青光眼/白内障）。治疗中根据疗程调整监测频率：冲击治疗期（每日）监测血压、血糖；长程治疗期（每月）监测体重、血压、血糖，每3个月复查血脂、骨密度，每6个月评估HPA轴功能。患者教育是减少不良反应的关键：需告知激素的作用与风险，强调不可自行加减剂量；指导正确用药时间（晨起顿服以模拟生理节律）；提醒感染预警症状（发热、咳嗽、腹泻）及及时就诊；建议均衡饮食（低钠、高钙、优质蛋白）、