工伤评定协议书

工伤评定协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现双方就工伤评定事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于年月日在甲方（工作地点）从事（工作内容）时，因（事故原因）导致受伤。受伤部位为，经初步诊断为（伤情描述）。二、工伤评定相关事宜1.评定机构选择双方一致同意由具备合法资质的（工伤评定机构名称）对乙方的工伤情况进行评定。该评定机构应依据国家相关法律法规及行业标准，公正、客观地出具评定结论。2.评定费用承担工伤评定所需费用由方承担。具体费用包括但不限于评定费、检查费、专家会诊费等。若因乙方原因导致评定过程中产生额外费用，该部分费用由乙方自行承担。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方配合工伤评定机构进行各项检查、鉴定等工作。对工伤评定机构的评定过程及结果进行监督。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，及时为乙方申报工伤认定，并提供所需的相关材料。协助乙方办理工伤评定手续，包括但不限于开具证明、提供工作证明等。按照工伤评定结论及国家法律法规的规定，承担乙方因工伤应享受的相应待遇。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议及国家法律法规的规定，履行相应义务。有权知晓工伤评定的进展情况，并获取相关信息。2.义务积极配合工伤评定机构进行评定工作，如实提供受伤经过、治疗情况等相关信息。按照甲方要求，及时提供工伤评定所需的各类材料。在工伤评定过程中，遵守评定机构的各项规定，配合完成各项检查、鉴定等程序。四、工伤待遇及支付方式（一）工伤待遇确定1.若乙方被评定为工伤，甲方应按照《工伤保险条例》及当地相关规定，支付乙方以下工伤待遇：医疗费用：包括乙方因工伤治疗所需的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。停工留薪期工资：根据乙方的伤情及工作岗位，按照乙方受伤前的月工资标准，支付乙方停工留薪期工资。停工留薪期一般不超过个月，具体期限以工伤评定机构出具的意见为准。伤残津贴：若乙方被评定为伤残等级，甲方应按照相应等级支付伤残津贴。伤残津贴标准为乙方受伤前月工资的%，并根据伤残等级的变化适时调整。一次性伤残补助金：按照乙方的伤残等级，以乙方受伤前月工资为基数，支付一次性伤残补助金。具体标准为：一级伤残为个月的本人工资，二级伤残为个月的本人工资，三级伤残为个月的本人工资，四级伤残为个月的本人工资，五级伤残为个月的本人工资，六级伤残为个月的本人工资，七级伤残为个月的本人工资，八级伤残为个月的本人工资，九级伤残为个月的本人工资，十级伤残为个月的本人工资。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：在乙方与甲方解除或终止劳动关系时，甲方应按照当地规定支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。具体标准由当地政府根据不同伤残等级确定。2.若乙方的工伤情况不符合工伤认定标准，甲方应根据乙方的实际情况，按照人道主义原则，给予乙方一定的经济补偿。补偿金额由双方协商确定，但不得低于乙方因工伤治疗所产生的实际费用。（二）支付方式1.医疗费用支付甲方应在乙方提供正规医疗发票及相关病历资料后，及时审核并支付符合规定的医疗费用。支付方式为（现金/转账/支票等），支付时间为审核通过后的个工作日内。若乙方的工伤治疗涉及第三方责任，甲方在支付医疗费用时，有权扣除乙方从第三方获得的赔偿金额。2.停工留薪期工资支付甲方应按月支付乙方停工留薪期工资，支付时间为每月的日。支付方式为（现金/转账/支票等）。3.伤残津贴支付甲方应按月支付乙方伤残津贴，支付时间为每月的日。支付方式为（现金/转账/支票等）。伤残津贴的调整应按照国家及当地政策规定执行。4.一次性伤残补助金支付在工伤评定结论出具后，甲方应在个工作日内，将一次性伤残补助金支付给乙方。支付方式为（现金/转账/支票等）。5.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金支付在乙方与甲方解除或终止劳动关系后，甲方应在办理完相关手续后的个工作日内，将一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金支付给乙方。支付方式为（现金/转账/支票等）。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时为乙方申报工伤认定、提供所需材料或协助办理工伤评定手续，导致乙方工伤待遇无法及时享受或受到影响，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。2.若甲方未按照本协议约定支付乙方工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇及违约金。3.若甲方违反国家法律法规及本协议约定，拒绝承担乙方的工伤待遇或故意拖延支付，乙方有权通过法律途径维护自身权益。甲方除应支付乙方全部工伤待遇及违约金外，还应承担乙方因维权所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定配合工伤评定机构进行评定工作，或故意隐瞒受伤真实情况、提供虚假材料，导致工伤评定结论不准确或无法进行评定，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。2.若乙方违反国家法律法规及本协议约定，向甲方提出不合理的工伤待遇要求或故意拖延办理工伤评定手续，甲方有权拒绝乙方不合理的要求，并要求乙方承担由此给甲方造成的损失。3.若乙方在工伤评定过程中违反评定机构的规定，导致评定工作无法正常进行或产生额外费用，乙方应自行承担该部分费用及给甲方造成的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（