中南大临床技能实验学教案（八年制）

第一章肺脏体格检查科目：临床技能实验学

教学对象：临床医学专业8年制教学时数：4学时（200分钟）教学内容：肺脏体格检查一.实践目的和要求：1.了解胸部的体表标志。2.掌握肺部视、触、叩、听的内容、顺序及方法。3.重点掌握肺部叩诊手法，辨别各种叩诊音。4.掌握支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音的特点及其分布。5.掌握干湿性啰音的特点及其临床意义。二.实践地点：临床技能训练中心，呼吸科病房三.实践内容的准备：1.多媒体教学设备一套；2.多媒体教学课件、激光笔一支；3.仿真模拟人4-6个；4.诊查床6张；5.病房有典型肺部病征的患者3-5名。四.实践方法和时间分配：1.复习与示范肺部体查的内容、顺序和方法。

40分钟(以一位学生为模特并结合肺部训练模型进行讲解)

2.学生二人一组互相练习检查。

80分钟3.操作表演并指正错误观点。

20分钟4.病房见习有肺部典型病征的患者。

50分钟5.讨论和总结胸部检查的要点，并解答学生的提问。

10分钟五.实践内容和步骤：（一）肺部体格检查的准备工作和注意事项：1.环境要求：安静、温暖、光线充足。2.器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。3.人员准备：穿戴整齐，佩戴胸卡，检查前洗手，注意手和听件的温暖。4.被检者体位：坐位或卧位，充分暴露胸部。5.检查顺序：按照视触叩听的检查顺序系统、全面的检查，自上而下，从前到后，双侧对比检查，为了尽量减少被检查者的体位变动，先全部完成前胸部全部的体格检查后再检查背部。（二）复习胸部体表标志：1.骨骼标志：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋脊角、腹上角。2.体表划线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。3.常用陷窝和分区：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。4.肺下界和水平裂的体表投影。（三）前胸部检查（坐位或平卧位）1.视诊：（1）胸廓形态：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。常见的异常胸廓形态有桶状胸、扁平型、漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸或侧凸、一侧胸廓变形（饱满或塌陷）。（2）胸壁皮肤和静脉：正常胸壁静脉多无明显显露。但皮下脂肪较少者的侧胸壁以及哺乳期妇女乳房表面可见浅静脉。显露、扩张或曲张的静脉应检查血流方向。可选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段静脉无血液充盈。放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下，反之亦然。（3）乳房视诊。（4）呼吸运动、呼吸频率、节律和深度。方法：解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡，计数呼吸频率至少30秒，节律是否规整,两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。2.触诊：（1）乳房触诊：如果为女性，常规进行乳房触诊，先查健侧，后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。（2）胸壁压痛：正常无压痛，如有压痛，要注意部位、程度、深浅。检查方法：用手掌前部（指腹部分）分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手掌掌部按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性，有无胸廓的挤压痛。用右手拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。（3）胸廓扩张度(thoracicexpansion)：检查者两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。（4）语音震颤（vocalfremitus）：将双手掌置于被检者胸部的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。（5）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）：双手掌置于被检者前胸廓下侧部,嘱其深吸气,触诊有无胸膜摩擦感。3.叩诊：（1）顺序：左右对称，由上而下。（2）叩诊手法：直接叩诊和间接叩诊法。（3）辨别各种叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音、过清音。（4）叩诊内容：肺野的比较叩诊、前胸和侧胸的肺下界。检查胸部叩诊音分布,以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第1肋间至第5肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。

肺下界叩诊,按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下,由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。叩诊腋中线时，先嘱被检查者外展上肢抱头或枕在头下。4.听诊：（1）两侧对称部位的对照、比较听诊，必要时配合作深呼吸或咳嗽。（2）听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。（3）听诊方法：肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。检查语音共振：听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。嘱被检者深吸气，在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。（四）背部体格检查：1.视诊：（1）内容：胸廓形态、皮肤。（2）方法：嘱被检者坐起,两手抱胸，暴露背部,视诊皮肤和胸廓形态，脊柱有无后凸或侧弯。2.触诊：（1）内容：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。（2）方法：胸廓扩张度：双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。语音震颤：检查者两手掌置肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否相等。胸膜摩擦感：双手掌置于被检者后胸廓下侧部（约腋后线第9-10肋处），嘱其深吸气,触诊有无胸膜摩擦感。3.叩诊：（1）内容：肺野对比叩诊、肺上界、肺下界和肺下界移动度。（2）方法：肺野对比叩诊：背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，先左后右。比较叩诊音的分布是否正常。肺上界的叩诊：请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者站在被检查者的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，由清音变为浊音时，翻转板指,在其中点作一标记。再从斜方肌前缘中央部向内叩，由清音变为浊音，翻转板指,在其中点作标记。测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为4～6cm，右侧稍窄。肺下界和肺下界移动度：被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，并标记。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区,翻转板指,在其中点作一标记。嘱患者恢复平静呼吸，检查者将扳指放回到前面已叩出的平静呼吸时肺下界的标记点，再嘱其深呼气后屏气,迅速沿左肩胛线自下而上叩诊，当浊音转为清音时，翻转板指,再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。作记录。4.听诊：（1）内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。（2）方法：听诊肩胛上区左右各一个点，肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性罗音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在前面的听诊部位对比两侧语音共振有无增强或减弱。（五）同学分组，2人1组，互相练习刚才讲述的肺部检查的内容，也可在仿真模拟人上进行练习，尤其肺部各种正常呼吸音、异常呼吸音和啰音的听诊训练。老师在旁指导。（六）请1名同学完整演示肺部体查，由同学点评，最后老师总结。（七）病房见习：病房准备肺部典型病征的病人3-5人，进行实践教学，增强感性认识。（八）讨论和总结胸部检查的要点，并解答学生的提问。布置课后作业。六.课后作业：1.肺下界的正常位置?2.肺部触、叩诊的内容？3.干湿罗音产生的机理和临床意义？

4.异常支气管呼吸音的概念和临床意义？5.每人课后进行正常肺部视、触、叩、听诊检查10人次，并写出实践报告。七、注意事项：1.检查操作前必须了解胸部体表标志和胸部脏器在体表的投影位置。2.掌握胸部视、触、叩、听诊的检查方法、内容和胸部常见的病理体征。检查内容可概括：“三视、四触、五叩、五听诊”。3.要根据检查部位的需要和病人的病情选择合适的体位：一般病人取端坐位或平卧位，被检查者全身肌肉放松，双上肢自然下垂或置于身体两侧，均匀呼吸，充分暴露胸部；光线应从上方直射胸部。室内环境要安静、温暖和舒适。4.肺部触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。5.检查者应从不同角度、按一定顺序进行全面、系统的观察：自上而下，注意上下、左右进行对称、比较的检查，为了尽量减少被检查者的体位变动，先全部完成前胸部全部的体格检查后再检查背部。6.叩诊检查是肺部检查的重点内容。可采用直接叩诊法和间接叩诊法进行检查。采用间接叩诊法检查时：取左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量适度，向下迅速用力，富有弹性；每次扣击2-3下，在同一部位可叩打2-3次。7.肺部听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除心音的干扰，必要时可采用摒住呼吸或咳嗽的方式配合肺部听诊。八.参考文献：1．陈文斌、潘祥林，《诊断学》第七版，人民卫生出版社，2008年。2．Swartz,M.Textbook.Of.Physical.Diagnosis.4th.Edition．人民卫生出版社，2002年。九.课后分析和小结：1.本堂课操作内容多，应注意突出重点。重点讲述体格检查的方法和技巧，给同学较多的实际动手练习的时间，可提高学生学习兴趣，让学生的实际动手能力得到培养，取得较好教学效果。2.该课内容多，课时相对较少，而内容很重要，是医学临床的基础。医学生能培养好扎实的基本功，将来的临床实践中会受益匪浅。单靠一次课程是很难完全熟练、准确的掌握体格检查的内容和技巧，因此，课后学生应到技能实验室多加练习。第二章心脏体格检查科目：临床技能实验学

教学对象：临床医学专业八年制

教学时数：4学时（200分钟）教学内容：心脏体格检查一.实践目的和要求：1．掌握心脏视、触、叩诊的内容和方法。重点掌握心界的叩诊方法、测量、心型的判定。2．掌握五个瓣膜听诊区的部位和听诊顺序。3．掌握心脏听诊的内容和方法；正确分辨正常第1、2心音的特点；了解心率、心律、心音异常的临床意义。二.实践地点：临床技能训练中心、心内科病房三.实践内容的准备：仿真模拟人、病房患者四.实践方法和时间分配：10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。60分钟3．将学生男女分开，按2人一组分组进行分组训练，老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。20分钟4．2-3名学生操作表演，老师在旁纠错、指正。10分钟5．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。20分钟6．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音。20分钟7．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）。40分钟8．同学分组进病房，听取异常心音及杂音。五.实践内容和步骤：1．注意事项：（1）心脏叩诊要点：

①左缘心界要轻叩。

②右缘心界较左侧稍重叩。（2）心浊音界：相对浊音界（心界大小）

①方法：病人坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊指与心缘平行（即与肋间垂直），卧位时，检查者立于病人右侧，左手叩诊指与心缘垂直（即与肋间平行）。

②顺序：先左后右，先下后上，先外后内。（3）心脏听诊要点：

①环境安静、温暖，听诊器体件要温暖。

②患者取坐位或卧位，必要时左侧卧位等其他体位。

③集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。

④选择合适的胸件：高频杂音——膜型，听时须紧贴胸壁。

低频杂音——钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。

⑤听诊过程中不应与病人交谈。2．内容（1）心脏视诊：

5分钟注意事项：病人体位：卧位。检查者视线与搏动点成切线。心前区隆起。心尖搏动。心前区搏动（心脏搏动）。报告心脏视诊检查结果。（2）心脏触诊：

5分钟注意事项：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。心尖搏动及心前区搏动。震颤。心包摩擦感。报告心脏触诊检查结果。（3）心脏叩诊：10分钟

叩诊方法：

叩诊顺序：正常成人相对心浊音界：报告心脏叩诊检查结果。（4）心脏听诊：

40分钟注意事项：心脏听诊检查时，环境安静，受检查者一般取仰卧位或坐位，或根据需要可改变体位，做深呼吸，或作适当运动，检查者注意力要集中，根据听诊内容正确选用听诊器，听诊过程应认真，仔细，规范有序。

心脏瓣膜听诊区：

①二尖瓣区；

②主动脉瓣区；

③主动脉瓣区第二听诊区；

④肺动脉瓣区；

⑤三尖瓣区。

听诊顺序：

听诊内容：

①心率；

②心律；

③心音：

第一心音；

第二心音；

第三心音；

第四心音；

心音的改变及临床意义：

A.心音强度和性质的改变；

B.心音分裂；

S1分裂；

S2分裂。

④额外心音：

A.舒张期额外心音：

奔马律；

开瓣音；

心包叩击音；

肿瘤扑落音。

B.收缩期额外心音：

收缩早期喷射音；

收缩中、晚期喀喇音；

医源性额外心音；

人工瓣膜音；

人工起搏音。

⑤心脏杂音：

⑥心包摩擦音：

报告心脏听诊检查结果。六.课后作业：1.

心脏视、触的内容有哪些？2.

心尖搏动的视诊要注意哪几点？3.

手触诊心脏的部位有哪几个？它们各自针对哪些项目？4.

心脏叩诊的顺序是什么？手指与肋间隙的关系如何？5．杂音听诊的内容？生理性与器质性杂音的鉴别要点？6．第一心音和第二心音的区别？7．第二心音分裂可分为哪几种类型？七.注意事项：模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训练或先用模型训练，同时应注意以下几点：1．触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。2．注意听诊的顺序，以防漏听。3．听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除呼吸的干扰，必要时可采用摒住呼吸配合听诊。八.参考书目：1.《现代心脏内科学》第三版，湖南科学技术出版社。2.《内科治疗学》第二版，人民卫生出版社。3.《实用内科学》第十一版，人民卫生出版社。4.

BarbaraBate,LynnS.Bickley,RobertA.Hoekelman.AGuideToPhysicalExaminationAndHistoryTaking.6thed.J.B.LippincottCompany,1997年。九.课后分析和小结：1．心脏叩诊检查左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量要合适，心脏叩诊为轻叩；每次扣击2-3下，在同一部位可叩打2-3次。希望同学们课后找时间多加练习。2．重点方面学生理解度好，对于心界的叩诊方法、测量、心型的判定已基本上掌握。另外经过练习，已熟练掌握五个瓣膜听诊区的部位和听诊顺序。3．针对本节难点——心脏听诊内容，建议同学们不要过于着急，应该多进病房接触相应病人或是来技能中心听取模拟病人的杂音，“熟能生巧”，最终肯定能掌握听诊技巧。第三章腹部体格检查科目：临床技能实验学教学对象：临床医学专业8年制教学时数：4学时（200分钟）教学内容：腹部体格检查一.实践目的和要求：1.掌握腹部视、触、叩、听的内容及方法。2.重点掌握腹部触诊的各种手法，各适用于何种脏器及组织的检查。二.实践地点：临床技能训练中心，消化科病房三.实践内容的准备：仿真模拟人、病房患者四.实践方法和时间分配：5分钟1.讲授体格检查的准备工作和注意事项。55分钟2.一边讲授腹部检查内容，一边以学生或者以标准化病人为模特，演示检查手法。75分钟3.学生2人一组，分组相互训练，老师现场指导，纠正错误手法。35分钟4.介绍腹部训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练要求进入不同的腹部训练程序。利用腹部训练模型进入训练程序分组训练，了解异常腹部体征及其检查方法。30分钟5.老师带领学生到病房检查阳性体征患者，加深感性认识。五.实践内容和步骤：（一）注意事项：5分钟（二）内容：1.腹部分区：5分钟（1）九区法；（2）四区法；（3）各区所含的脏器。2.视诊：5分钟（1）腹部形态：正常：对称平坦；腹部膨隆（Abdominalbulge）；腹部凹陷、舟状腹（Scaphoidabdomen）。（2）呼吸运动：（3）腹壁静脉：腹壁静脉曲张血流方向检查：门静脉梗阻；下腔静脉梗阻；上腔静脉梗阻。（4）胃蠕动波及肠型：（5）腹壁皮肤。2．听诊：5分钟（1）肠鸣音4-5次/分；（2）血管杂音。3.叩诊：5分钟（1）移动性浊音（Shiftingdullness）手法：意义：（2）肝浊音界叩诊（3）脾浊音区叩诊（4）充盈膀胱的叩诊（5）胃泡叩诊区4.触诊：35分钟（1）注意事项：

①病人仰卧、双腿屈起、检查者站在病人的右侧。

②缓慢腹式呼吸。

③由浅入深、由下至上、由不痛到痛的部位。（2）触诊方法及其适应于何种脏器检查：

①浅部触诊；

②深部滑行触诊；

③深压触诊；

④双手触诊；

⑤冲击触诊；

⑥腹壁紧张度：浅部触诊法；

⑦压痛（Tenderness）及反跳痛（Reboundtenderness）：深压触诊法。（3）腹部肿块：深部滑行触诊、双手触诊法、肿块的大小、部位、质地、表面状态、压痛、边界、运动度、搏动性与邻近脏器的关系。（4）肝脏触诊：深部滑行触诊、双手触诊法大小、质地、压痛、边缘、表面状态。

①记录：锁骨中线右肋下至肝脏下缘的距离，剑突点至下缘的垂直距离。

②正常肝脏的大小。（5）脾脏触诊：深部滑行触诊或双手触诊法：大小、质地、压痛、边缘、切迹表面状态、记录方法:三条线。（6）肾脏触诊：双手触诊法。（7）胆囊触诊：深部滑行触诊，正常人触不到。

①麦菲氏征（Murphy'ssign）：

a.方法

b.意义（8）液波震颤。（9）振水音（Succussionsplash）。六.课后作业：1.腹部的分区方法有哪些？不同分区法各区分别有哪些脏器？2.正常情况下，腹部可以触诊到哪些结构？3.触诊到肿大的脏器时，应详细描述哪些内容？4.腹水与巨大的卵巢囊肿如何鉴别？5.脾脏肿大时如何测量其“三条线”?6.什么是胆囊压痛？什么是Murphy征？7.常见血管杂音的听诊部位有哪些？其临床意义是什么？8.如何判断腹壁血管血流方向？不同的血流方向其临床意义如何？七.注意事项：1.腹部检查按照视、听、叩、触顺序进行。2.病人仰卧位、屈髋屈膝，暴露全腹（上至剑突，下耻骨联合），患者双手置于身体两侧。3.医生立于患者右侧，手必须温暖、轻柔。4.必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人注意力。5.检查顺序：由浅入深，由左下腹开始，按逆时针方向，由不痛到痛。八.参考书目：1.欧阳钦，《临床诊断学》供8年制及7年制临床医学等专业用，北京：人民卫生出版社，2008。2.陈文斌、潘祥林，《诊断学》.第七版，北京：人民卫生出版社，2008。3.叶任高，陆再英．内科学．第六版．北京：人民卫生出版社，2004。九.课后分析和小结：1.注意腹部触诊细节要求，要轻柔，不要给病人造成痛苦或不适。特别是肝脏和脾脏的触诊手法，要求同学必须掌握。很多同学吸气时手抬快了，手指尖离开腹部皮肤，这是重点要解决的问题。2.重点方面学生理解度好，对于叩诊的手法已经能够比较熟练运用，叩诊中腹部移动性浊音的手法和原理详细讲解后同学们能熟悉并能掌握手法。3.针对腹部检查和心肺检查不同点，提问学生为什么腹部检查要按照视、听、叩、触诊的顺序进行，同学们经过思考后记忆更准确。4.肝脾触诊须有一定的深度，是重点，应多加练习。第四章血常规检查科目：临床技能实验学

教学对象：临床医学专业8年制

教学时数：4学时（200分钟）教学内容：血常规检查（BloodRoutineTest）一.实践目的和要求：1．掌握目视法血细胞计数的原理，重点掌握血涂片制作、染色、白细胞分类计数方法、外周学五种正常白细胞形态。2．熟悉血常规正常值和临床意义。3．了解临床血常规检验报告单各项的意义。二.实践地点：临床技能训练中心三.实践内容的准备：1.多媒体教学设备一套；2.多媒体教学课件、激光笔一支；3.每位同学自己的血标本一份；4.每人实验试剂及器材一份；5.每人显微镜一台。四.实践方法和时间分配：1.多媒体演示、老师示教。

30分钟2.学生操作。

140分钟3.讨论及病例分析。

30分钟五.实践内容和步骤：（一）示教内容：30分钟1.红细胞计数(redbloodcellcount)（1）原理：用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量。（2）方法：显微镜计数法。2.血红蛋白测定(AssayforHemoglobin)（1）原理：红细胞中血红蛋白经盐酸作用后,变成酸性血红素,呈棕色与特制玻璃柱比色，求得每100毫升血液所含血红蛋白的量。（2）方法：酸化目视比色测定法。3.红细胞沉降率测定(erythrocytesedimentationrate，ESR)（1）原理：将抗凝全血于特制的血沉管中室温直立于血沉架上l小时，读取红细胞下沉后暴露出的血浆段高度。

影响血沉增快的主要因素在血浆、而血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成。已知血浆纤维蛋白原是促进缗钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反，红细胞大小、形态、数量等也可影响血沉。（2）方法：Westergren法。（二）学生操作内容：140分钟白细胞计数和白细胞分类(Whitebloodcellcountanddifferentialcount)1.白细胞计数：（1）原理：将全血用稀酸溶液稀释一定倍数并破坏红细胞后充入血细胞计数池内，显微镜下计数一定体积内的白细胞数，经换算求出每升血液内的白细胞数。（2）方法：显微镜计数法。操作步骤：

①取0.38毫升白细胞稀释液于干燥试管中,采手指血20微升加入试管,充分混匀。

②3分钟后用毛细吸管取样本15微升充入计数板计数池内。

③5分钟后镜检,10倍低倍镜下数出4个大方格的白细胞数量。

④将所得4个大方格的白细胞数量×10（1ul）×106（L）×20(稀释倍数)÷4（一个中方格平均值），即为每升血液中白细胞数量.可简化为：4个大方格的白细胞数量×50×106（L）。2.白细胞分类：（1）血涂片的制作：操作步骤：

①无名指指腹采血；玻片一端接触血滴，血滴附于玻片面的中1/2与外1/3交界处。

②推片的一端放在血滴的前方，将推片与玻片保持30-45度角，均匀而迅速地将推片沿玻片表面推至另一端，形成头体尾明显的舌形血膜。

③摇动玻片使其快速自然干燥。（2）瑞氏染色：

①取干燥的血涂片，在血膜两端划弧线。

②瑞氏染液3-5滴滴于玻片上，30秒钟后，再滴上等量缓冲液，染色5－10分钟。

③用细水自片端冲去染液，待血膜自然干燥后镜检。（3）显微镜检查：周围血五种白细胞形态区分，计数。（三）血细胞自动分析仪介绍：1.电阻型血液细胞分析仪工作原理：血液按一定比例稀释后经负压吸引通过仪器的一个微孔小管，由于血细胞与稀释液相比是相对不良导体，当每个血细跑通过微孔时均挤代等体积的稀释液在电路上形成一短暂的电阻而导致电压的变化，产生相应的脉冲信号并经放大、甄别后被累加记录。脉冲数被转换为细胞数量；脉冲的高低与细胞体积大小成正比，经计算机处理得出各种血细胞的数量、血细胞体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比和体积大小分布直方图等。

2.激光型血液细胞分析仪：血液按一定比例稀释后形成一个极细的液流穿过激光束，每个血细胞被激光照射后产生光散射并被光电倍增管接收。细胞的前向角散射与细胞的体积大小有关、侧向角(或高角)散射与细胞的内部结构、颗粒性质等有关，细胞数量则与细胞通过激光束时光散射的脉冲次数相同。各种检测信号被放大、甄别后经计算机处理可得到各种血细胞的数量和体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比及体积大小分布图等。3.功能特点：（1）分析参数较多。（2）精密度高。（3）操作简便、快速。（4）少量血液就可完成多项参数的分析。（5）自动化。4.干扰因素：（1）仪器本身。（2）稀释液的干扰。（3）血液标本中有形与无形物质的存在。六.课后作业：1．应怎样写白细胞计数实践报告？2．请描绘镜下所见5种白细胞形态。七.注意事项：1．所用吸管、试管、滴管及计数板、玻片须干净无水。2．不能在水肿、炎症、淤血等部位采血。3．取血时血量不宜超过10uL。4．充池一次完成，避免气泡和液体外溢。5．计数时必须按一定方向和顺序，数上不数下，数左不数右。以免重复计数或漏数。6．每个中方格之间相差大于20个时重新充池计数。7．推片与玻片保持30至45度角、速度力度均匀。8．冲染液时切勿先倾去染液再用水冲，应用细流水冲。八.参考文献：1.王鸿利，《实验诊断学》八年制临床医学专业卫生部规划教材第一版，人民卫生出版社，2005年。2.陈文彬、潘祥林，《诊断学》全国高等学校教材第7版，人民卫生出版社，2008年。九.课后分析和小结：

本堂课主要为学生自己操作，内容多，应注意突出重点，分段理论讲授与实习操作穿插进行。学生虽为再次使用显微镜，但使用显微镜仍不熟练，可集中一次讲解使用方法。本堂课有很多细胞形态的内容，使用图谱与实践相结合的方法效果较好，可提高学生学习兴趣，让学生的实际动手能力得到培养，取得较好教学效果。第五章尿常规检查、肾功能检查科目：临床技能实验学

教学对象：临床医学专业8年制

教学时数：3学时（150分钟）教学内容：尿常规、肾功能检查一.实践目的和要求：1.掌握尿标本采集及送检要求。2.掌握尿常规与肾功能检查结果的临床意义。3.了解尿常规与常用肾功能检查方法。4.掌握相关专业英语词汇。二.实践地点：临床技能训练中心三.实践内容的准备：1.多媒体教学设备1套；2.多媒体教学课件、激光笔、尿沉渣彩色图谱1套；3.尿液自动分析仪1台、尿试纸条、一次性尿杯各1盒；4.显微镜20台、载玻片、盖玻片各1盒；5.洗耳球、小试管、吸管、刻度吸管若干；6.离心机1台；7.分光光度计、比色杯2套；8.水浴箱1台；9.尿素氮检测试剂盒；10.标记笔1支。四.实践方法和时间分配：（一）尿常规、肾功能检查概述。

5分钟（二）尿标本的收集与送检。

5分钟（三）尿液检查的内容：

1.理论讲解。

10分钟2.实践操作。

50分钟（四）肾功能检查：1.理论讲解。

10分钟2.实践操作血尿素氮测定。

30分钟

（五）尿液检查及尿素氮测定结果及分析。

25分钟（六）肾功能检查方法的选用原则。

15分钟五.实践内容和步骤：（一）尿常规、肾功能检查概述：5分钟

1.肾病常用的实验室检查。

2.尿液的生成。

3.肾脏的主要功能。

4.尿液检查及肾功能检查的意义。（二）尿标本的收集与送检：5分钟

1.收集（Collection）：（1）清洁干燥、避免污染，成年女性避开月经期。（2）足量。（3）及时送检（半小时之内）。（4）根据检查目的，收集标本。

收集时间或方法检查目的首次尿（fastingurine）指清晨起床后的第一次尿有形成分（蛋白、细胞、管型）检查随机尿(randomurine)随机，临时检测便于留取，易出现假阳性和假阴性餐后2小时尿(postrandialurine)中餐后2小时病理性糖尿、蛋白尿检测24小时尿晨起8时至次晨8时蛋白，糖，尿17-酮、17-羟类固醇，儿茶酚胺，电解质等定量检测清洁中段尿用0.1%的新洁尔灭消毒外阴和尿道口，留取中段尿于消毒容器中尿细菌培养尿三杯试验（testof3-cupurine）用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿分析血尿的来源2.保存（preservation）：（1）冷藏（refrigeration）：温度2-8℃，保存时间6-8h，但可有磷酸盐、尿酸盐析出，影响有形成分。（2）加化学试剂(防腐antisepsis)：甲苯(toluene)：用于尿糖、尿蛋白检测；每升尿中加入5ml。甲醛(formalin)：用于细胞、管型检测；每升尿中加400g/L甲醛（福尔马林）5ml，但可干扰尿糖测定。麝香草酚(thymol)：用于电解质、结核杆菌检查，用量1g/L尿，但干扰尿蛋白定性、尿胆色素检测。盐酸(hydrochloricacid)：用于尿17酮、17羟类固醇、儿茶酚胺等定量，用量5-10ml/L尿。冰乙酸：用于醛固酮和5-羟色胺检测。24h尿中加10-25ml。（三）尿液检查的内容：60分钟

1.一般性状检查：（1）尿量（urinevolume）：正常成人尿量为1000-2000ml/24小时。

多尿(polyuria)：24小时尿量超过2500ml。

少尿(oliguria)：24小时尿量少于400ml或少于17ml/h。

无尿(anuria)：24小时尿量少于100ml。（2）外观（urineappearance）：正常尿液为黄色，颜色深浅与食物和药物等有关。病理情况下，尿色可发生改变：hematuria、hemoglobinuriaandmyoglobinuria、bilirubinuria、pyuriaandbacteriuria、chyluria、lipiduria。（3）透明度（turbidity）：正常尿液刚排出时清澈透明，放置后由于尿内粘蛋白和少量上皮细胞及盐类结晶，可轻度混浊。尿酸盐沉淀加热或加碱后可溶解，磷酸盐和碳酸盐沉淀加酸可溶解。如刚排出就见混浊，可能由于尿内含有大量的细胞、盐类、蛋白等，应进一步检查。（4）比重（specificgravity,SG）：可粗略反映肾小管的浓缩稀释功能。测量方法有：折射仪法、称重法、尿比重计法、尿试纸条法等。正常成人尿比重：1.015～1.025。尿比重增加和减低的意义。尿比重固定提示肾浓缩功能受损。尿比重计测量法：将尿液沿量筒壁缓缓倒入，注意勿激起气泡，有气泡可用吸管或吸水纸除去，将比重计轻轻放入并加以捻转，使之悬浮于尿液中，平视读取尿液凹面对准的比重计读数。注意：

①尿液过少不足以浮起比重计时，可加等量蒸馏水稀释，然后将读数小数点后的数字乘以2，即为报告值。

②一般尿比重计以20℃为标准，温度每升高3℃，尿比重读数加0.001为报告值，反之则减；尿糖每增加1g%,减0.004，尿蛋白每增高1g%，减0.003（用于精确测定尿比重时）。2.尿化学检查（chemicalexamination）：尿十项自动分析（试纸分析Dipstickanalysis）：原理：比色法。方法：打开尿十项自动分析仪，将试管中尿液摇匀，尿干化学试纸条浸入尿标本后将试纸条两侧的尿用吸水纸吸干，试纸条放入尿检仪样本架，按下star键自动测量并打印数据。结果：PH

4.5～8.0SG(SpecificGravity)

1.015～1.025PRO(Protein)

－GLU(Glucose)

－KET(ketone)

－BIL(Bilirubin)

－或±URO(Urobilinogen)

－BLD(Hemoglobin)

－NIT(Nitrite)

－LEU(Leukocyte)

－3.尿沉渣显微镜检查（examinationofurinesediment）方法：10ml尿液离心（1500转/min，5min）→去上清，留取0.2ml，混匀→吸管吸取尿液一滴（50μL）于玻片上，先用低倍镜观察标本的大致情况及管型，再用高倍镜仔细观察。每片至少观察10个高倍视野，记录有形成分通常用每高倍视野多少个表示。如每高倍视野有白细胞5—10个，记录为WBC5-10个/HP。（1）细胞：

①白细胞：圆形，浆内颗粒清晰可见，胞核清楚。正常尿含有少量白细胞，<5个/HP。增多多见于泌尿系感染。成年女性生殖系统炎症时，阴道分泌物混入尿内，也可出现尿白细胞增多，伴有多量扁平上皮细胞。

②红细胞：比WBC稍小，淡黄色双凹盘状，正常人尿沉渣镜检0-偶见/HP。观察10个高倍视野计数红细胞，若平均红细胞＞3个/HP称镜下血尿。多形红细胞大于80%时称肾小球源性血尿(glomerularhematuria)，小于50%时称非肾小球源性血尿。

③上皮细胞：

肾小管上皮细胞(renaltubularepithelium)：可见于肾炎、肾移植后、中毒。

移行上皮细胞(transtitionalepithelium)：正常尿中无或偶见。在输尿管炎、膀胱、阴道炎症时可出现。

复层扁平上皮细胞(stratifiedsquamousepithelium)：也称鳞状上皮细胞，女性易见。大量出现时，见于尿道炎。（2）管型（cast）：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。形成条件：

①尿中有蛋白；

②肾小管有浓缩酸化能力；

③肾单位交替应用。常见管型：

①透明管型(hyalinecast)：较细，为无色透明、内部结构均一的圆柱状体，偶含少量颗粒。正常尿中偶见，常见于慢性肾炎、肾病综合症、发热性疾病等。

②细胞管型(cellularcast)：为管型内含有细胞和其他物质，细胞含量超过管型体积的三分之一。按细胞的种类不同可分为：

白细胞管型(leucocytecast)：可见于肾盂肾炎、肾脏化脓性疾病。

红细胞管型(erythrocytecast)：见于急性肾小球肾炎，慢性肾炎急性发作等。

肾小管上皮细胞管型(renaltubularepitheliumcast)：各种肾小管损伤时。

混合管型(mixedcast)：见于各种肾小球疾病。

蜡样管型（waxycast）：质地厚、有切迹或扭曲、折光性强的浅灰色或浅黄色蜡烛样，见于慢性肾衰、肾淀粉样变，提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。（3）结晶体(Crystals)：酸性尿中可见：尿酸结晶、草酸钙结晶、胆红素、胆固醇、无定形尿酸盐。碱性性尿中可见：磷酸钙结晶、碳酸钙结晶、尿酸钙结晶。正常尿中可见上述结晶，无临床意义。若出现于新鲜尿伴较多红细胞，应怀疑有肾结石可能。报告方式：细胞：x～n个/HP或n(平均值)/HP。管型：x～n个/LP或n(平均值)/LP。报告内容：颜色+透明度+尿十项结果+沉渣镜检结果+尿量。（四）肾功能检查：40分钟血尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）测定：原理：尿素在脲酶作用下分解产生2分子氨和一分子二氧化碳。氨在碱性条件下与酚及次氯酸反应，在亚硝基铁氰化钠催化作用下生成蓝色化合物，与经过同样处理的校准液进行比较，即可计算出样品中尿素的含量。步骤：分光光度仪预热、开盖→取三个小试管分别标记待测管、标准管和空白管。待测管标准管

空白管待测血清10ul

标准液

10ul

蒸馏水

10ulR1液50ul50ul50ulR3液1ml1ml1ml混匀，37℃水浴，5分钟。R4液1ml1ml1ml混匀，37℃水浴，5分钟，波长600nm比色。→调节波长为640nm→按T→放入空白管→按OA调0→关盖，调100→按AT到Abs→测值。计算：待测标本血尿素浓度＝待测管吸光光度值/标准管吸光光度值×标准液浓度（7.14mmol/L）。（五）尿液检查及尿素氮测定结果及分析：25分钟1.尿常规检查结果分析：（1）尿液自动分析的临床意义：

①尿酸碱度（PH）：正常范围4.5-8.0之间。PH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病、口服酸性药物、低钾性碱中毒。PH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒。

②尿比重(SpecificGravity)

③蛋白质定性试验（Protein）正常尿蛋白定性为阴性。定量：蛋白超过150mg/24h。生理性原因：剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋。一过性增高，又称为功能性蛋白尿（functionalproteinuria）。体位性蛋白尿（posturalproteinuria）

病理性原因：肾小球性蛋白尿、肾小管性、混合性、溢出性、组织性、假性蛋白尿。应注意排除会阴部分泌物污染尿液。尿本周蛋白（Bence-Jonesprotein）：即凝溶蛋白，为免疫球蛋白的轻链多肽，分κ、λ两型，在PH4.9的酸性环境中加热至40~60℃时凝固沉淀，继续加热至沸腾时又重新溶解为其特性。当血浆中本-周蛋白大量增加，滤过原尿中超过肾小管重吸收阈值，即形成本-周蛋白尿。

④葡萄糖定性试验（Glucose）：正常尿糖为阴性。尿糖阳性可见于糖尿病，肾性糖尿等。餐后和静脉输入葡萄糖液后，尿糖可短暂性阳性，注意与糖尿病，肾脏疾病等鉴别。

⑤尿酮体（Ketonebody）：

正常尿液为阴性。（干化学法主要检测的为乙酰乙酸、丙酮）

阳性：

a.糖尿病性酮尿：

b.非糖尿病性酮尿：妊娠剧吐、禁食、高热等。

⑥尿胆红素（Bilirubin）：

正常为阴性（＜1mg/L），结合性胆红素溶于水经肾脏排出，阻塞性黄疸，肝细胞性黄疸为阳性。

⑦尿胆原（Urobilinogen）：正常为阴性或弱阳性（＜0.2mg/L），溶血性疾病，肝细胞性黄疸为阳性。

⑧尿隐血（Hemoglobin）：正常阴性（＜10RBC/μl）主要检测尿中血红蛋白和肌红蛋白，月经期妇女通常阳性。

⑨亚硝酸盐（Nitrite）：正常为阴性。大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等均含有硝酸盐还原酶，能将尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐。该试验还取决于尿中是否有足够的硝酸盐、尿在膀胱中停留的时间是否足够（大于4小时）。

⑩白细胞（Leukocyte）：正常为阴性（＜15Leu/μl）。利用中性粒细胞中特有的酯酶，水解试剂中还有色原的酯类。严格讲仅为中性粒细胞检测。（2）实验室误差原因分析。

2.血尿素氮结果分析：（1）临床意义：血尿素氮增高：器质性肾功能损害；肾前性少尿；蛋白质分解或摄入过多；作为肾衰竭透析充分的指标。（2）实验室误差原因分析。（六）肾功能检查方法的选用原则：15分钟1.原则：根据临床需要选择必需的项目或作项目组合；结合临床资料和其他检测，综合分析，做出客观结论。

2.选择：（1）健康体检或常规检查：尿自动分析。若怀疑泌尿系疾病，加尿沉渣检查。（2）确诊糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等，选择较敏感的尿微量清蛋白、α1-MG及β2-MG等。（3）了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，分别选择和应用肾小球功能试验、肾小管功能试验或球管功能组合试验。六.课后作业：1.影响尿常规检查结果的因素有哪些？2.尿沉渣检查中尿红细胞形态的意义。3.肾小球、肾小管功能检测项目及其意义。4.课后每人就实验结果完成一份实习报告。七.注意事项：1.于课前告知学生留取足量尿标本，至少12ml；最好是清晨首次尿标本。2.尿十项自动分析时注意将试纸条的校正块也浸入尿液；正确的比色时间为接触标本后60秒，反应时间过长影响结果判断，所以勿提前将试纸条浸入尿标本。3.血尿素氮测定时注意选用干燥清洁试管，做好标记，勿混淆待测管和标准管，反应液一定要充分混匀；掌握好水浴加热时间。4.操作前指导学生正确应用微量移液器，取样量精确，尽量减小实验误差。八.参考书目：1.王鸿利，《实验诊断学》（供8年制及7年制临床医学等专业用），北京：人民卫生出版社，2005年。2.陈文彬、潘祥林，《诊断学》第七版，北京：人民卫生出版社，2008年。3.熊立凡、刘成玉，《临床检验基础》第四版，北京：人民卫生出版社，2007年。九.课后分析和小结：1.尿生化检查选择尿十项自动分析仪检测，舍弃繁琐落后的化学法，具有操作简单、快速、检测少量尿液则可获取多项的实验数据等优点。同时穿插介绍传统检测方式，让同学们体会到科技信息时代医学的发展与工程电子、生物、化学等其他学科的发展密不可分。2.干化学法尿自动分析中多数项目仅为定性或分级式的半定量检测，且干扰因素多，易出现假阳性和假阴性结果，并且对尿液红、白细胞的分析是间接测得，仅作筛选，不能取代尿沉渣显微镜检。3.尿沉渣镜检是本次实践课的难点，且学生的尿标本结果正常、通常没有很多阳性发现，通过增加示教片或多媒体图片的教学手段来增加学生对尿中的细胞、管型、结晶的感性认识。4.虽然同学们在基础课程的实验课中已经应用过微量移液器、分光光度计，但实际操作时每个步骤仍然存在一些错误，老师仍需亲自操作示范，同时强调正确和错误的操作方法，尽量减少试验室误差，为学生今后的科研阶段打下基础。5.肾功能检测项目较多，但目前的检测项目多数不能反映早期肾功能损害，而且缺乏特异性，让同学们注意合理选择应用肾功能检测指标。第六章粪常规检查、肝功能检查科目：临床技能实验学教学对象：临床医学专业8年制教学时数：3学时（150分钟）教学内容：粪常规与肝功能一.实践目的和要求：1.掌握粪便检查标本的采集方法和送检要求。2.掌握粪常规检测结果的临床意义。3.熟悉大便隐血试验的原理及意义。4.熟悉常见肝功能检查正常值、临床意义及肝病检测项目的选择。5.了解粪便检查与总蛋白测定的方法。6.了解我院肝功能及粪常规检测的真实方法。二.实践地点：临床技能实践中心三.实践内容的准备：1.多媒体教学设备一套。2.多媒体教学课件、激光笔一支。3.各种大便常规所需实验器材及试剂：显微镜玻片，竹签，生理盐水，大便隐血单克隆试纸条微量杯擦镜纸，总蛋白检测试剂盒，白蛋白检测试剂盒，吸管，移液管，微量移液器，洗耳球，试管温箱，分光光度计。4.各种肝功能检测所需实验器材及试剂：总蛋白检测试剂盒，白蛋白检测试剂盒，小试管，微量移液器，移液管，洗耳球，滴管，温箱，分光光度计，比色杯，蒸馏水，待测血清。四.实践方法和时间分配：1.教师简介实践内容：

20分钟2.同学各自独立完成粪便常规涂片制作及粪便隐血试验检查。

20分钟3.教师指导学生进行粪涂片镜检。

35分钟4.同学分组完成血清总蛋白和白蛋白测定。

35分钟5.学习阅读粪常规及肝功能化验单，引导学生病例讨论。

30分钟6.到检验科参观全自动生化仪。

10分钟五.实践内容和步骤（一）大便常规检查：1.肉眼检查：包括颜色、硬度、形状、气味等。注意有无粘液、脓血、未消化食物与寄生虫等。（1）颜色：正常人粪便含有粪胆素，故为黄褐色。（2）硬度及形状：正常人粪便软而成形。（3）气味：正常粪便的臭味系由于蛋白质在肠内被细菌破坏而产生吲哚、硫化氢及粪臭素等而有臭味。（4）粘液、脓血：正常粪便内含少量粘液。（5）寄生虫：如蛔虫、晓虫、绦虫等。2.化学检查――粪便隐血试验：原理：双抗夹心酶联免疫法测大便中血红蛋白。操作：微量杯中加入2~3滴蒸馏水，用小竹签挑取少量粪便调成均匀混液将试纸条浸入混悬液中5分钟后观察试纸条上的变化。结果判定：阳性：反应线与质控线均为红色。阴性：只有质控线呈红色。失效：反应线与质控线均为红色。报告方式：阳性或阴性。临床意义：消化道出血的诊断；消化道癌肿的筛选诊断；晚期癌肿隐血试验阳性可达90%以上，且呈持续阳性。3.显微镜检查：涂片制备：取清洁玻片，滴上生理盐水两滴。用小竹签挑取粪便少许，置于生理盐炎调匀，制成厚薄适当的湿涂片（厚薄以恰能透见书本上的小字为宜）。先在低倍镜下仔细检查，选择适当区域换成高倍镜详细观察。（1）细胞：有红细胞、白细胞、巨噬细胞、上皮细胞等。（2）寄生虫卵：注意比较虫卵的大小、色泽、卵壳厚薄及内部结构的特点。（3）原虫和包囊：阿米巴滋养体或包囊。注意有无肠鞭毛虫。（4）食物残渣：有肌肉纤维，植物细胞，脂肪淀粉颗粒等。（5）真菌：粪涂片加10%NaOH1滴，加盖玻片，微加温溶解其他杂质，暗视野下镜检。查看菌丝或芽孢。4.细菌学检查：肠道致病菌的检查主要靠培养分离与鉴定。另外尚有霉菌性肠炎、由霉菌引起。5.报告：一般性状+OB+镜检。(二)肝功能试验1.总蛋白及白蛋白测定。[总蛋白测定]原理：凡具有2个或2个以上肽键的化合物，与碱性酒石酸钾钠铜盐作用，均能产生特异的紫色铜－钾双缩脲化合物。操作：按表中步骤进行。加入物

测定管

标准管

空白管待测血清

30ul蛋白标准液

30ul蒸馏水

30ulR

1.5ml

1.5ml

1.5ml混匀，37℃，10分钟，在波长540nm，以空白管调零，读取各管吸光度。计算：血清总蛋白（g/L）＝（测定管吸光度÷标准吸光度）×标准蛋白液浓度（g/L）。[白蛋白测定]加入物

测定管

标准管

空白管待测血清

10ul蛋白标准液

10ul蒸馏水

10ulR

1.25ml

1.25ml

1.25ml混匀，37℃，2分钟，在波长625nm，以空白管调零，读取各管吸光度。计算：血清白蛋白（g/L）＝（测定管吸光度÷标准吸光度）×标准液浓度（g/L）意义：TP,ALB,A/G比值。2.肝炎病毒标记物。3.肝功能检查的选择。（1）健康查体时，可选用ALT、肝炎病毒标志物和血清蛋白电脉检查，前二者可以发现病毒性肝炎，后者可发现慢性肝病。（2）急性肝炎或检查有无肝实质损害，可查ALT、尿内尿胆原、胆酸、肝炎病毒标志物、对慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、血清蛋白总量、A/G比值等。（3）黄疸的类型及鉴别，应查血清总胆红素、结合胆红素、尿内尿胆原和胆红素、血清ALT以鉴别黄疸类型。（4）怀疑为原发性肝癌，除查一般肝功能外，可加测AFP（包括亚型）、PIVKA-Ⅱ、γ-GT，ALP及LPH和ALP的同功酶。（5）为观察肝病发展情况及严重程度，应查尿双胆、血清胆红素、ALT、AST、血清总蛋白、A/G比值，定期加以比较。（6）判断药物疗效及适应症，可查AST、ICG、TTT、γ-球蛋白及Ig定量等，定期加以比较。4.注意事项：（1）确保结果的可靠性，抽血前应空腹，并注意防止溶血，标本新鲜。（2）如检查结果与临床不符，必要时重复或自踪检查。（3）由于肝脏的储备力大，某些肝功能试验结果正常，故不能就某一项肝功能正常而否定肝病有存在，必需根据临床全面分析并追踪观察。（4）肝外疾病，亦可引起肝功能不正常，应予鉴别。（5）肝功能结果的正常值可因方法不同而异，且各实验室正常值亦略有差异，结合具体情况分析。肝功能试验正常值项目正常值血清总胆红素

结合胆红素尿胆红素尿胆原

血清总蛋白血清白蛋白血清球蛋白白蛋白/球蛋白总胆固醇测定胆固醇脂测定B.S.P硷性磷酸酶（ALP）谷丙转氨酶（GPT）谷草转氨酶（GDT）γ—谷氨酰转肽酶（γ—GT）甲胎蛋白（AFP）1.7-17μmol/L

0-6.8μmol/L(一)0-6μmol/L定性：（—）或（±）60-80g/L35-55g/L20-29g/L1.5-2.5/l2.8-6mmol/L2.24-3.38mmol/L＜5%（45分钟）1.5-4布氏单位2-40单位赖氏法4-50单位赖氏法4-40单位成人25μg/L六.课后作业：1.根据不同标本，提供不同病史资料及血常规、尿常规、肾功能结果，结合见习课所测得总蛋白、白蛋白实验数据，进行分析，写入实验报告。2.粪便常规检查其异常变化的临床意义。3.为什么粪便隐血试验可出现假阳性。4.为什么肝功能检测要空腹抽血。七.注意事项：1.注意给同学找各种异常标本，并指导同学们进行分析。2.实验中粪便的取材应该注意新鲜、选取有脓血部分，以增加阳性率。3.肝功能检测时应用移液器时，应注意其精准度，另移液器头应该为一次性，以防污染试剂。八.参考书目：1.陈文彬、潘祥林等，《诊断学》第七版，人民卫生出版社，2008年。2.王鸿利等，《实验诊断学》第一版，人民卫生出版社，2005年。九.课后分析和小结：1.大便常规的检测标本为同学自己的标本，有部分同学的大便OB为阳性，可根据同学的身体情况进行相应的分析，一方面可让其他同学加深理解，一方面亦可打消这部分同学的恐病心理。2.黄疸的分析是本章节课的重要内容，但书本上的胆红素为结合胆红素及非结合胆红素，而我院的肝功能化验单上均为直接胆红素和间接胆红素，应向同学详细解释。3.本节课内容较多，实验亦较多，应合理安排，统筹兼顾，当同学发现异常实验结果时，应及时分析并展示给其他同学，达到共同学习的目的。4.对八年制同学可适量采用英语教学。

第七章骨髓细胞形态学检查科目：临床技能实验学

教学对象：临床医学专业8年制

教学时数：3学时（150分钟）教学内容：骨髓细胞形态学检查一.实践目的和要求：1.

能辨认典型的正常骨髓细胞形态。2.

掌握几种常见血液病（如白血病、缺铁性贫血等）的骨髓象特点。3.

熟悉骨髓分类方法及报告形式。二.实践地点：临床技能训练中心三.实践内容的准备：1.

多媒体教学设备一套。2.

多媒体教学课件、激光笔一支。3.

显微镜2台。4.

正常及几种常见血液病的骨髓涂片。四.实践方法和时间分配：2分钟（一）骨髓细胞形态学检查的临床应用（理论讲解）。18分钟（二）复习血细胞发育过程中形态学演变的一般规律及骨髓细胞的正常形态学特征（理论讲解）。10分钟（三）介绍骨髓涂片的观察方法、内容，讲述书写骨髓细胞形态学检查报告的标准化模式（理论讲解）。60分钟（四）观察正常骨髓涂片（实践操作）。30分钟（五）连续分类计数100个有核细胞，并书写骨髓细胞检查报告（实践操作）。30分钟（六）观看常见血液病骨髓细胞形态学（示教）。五.实践内容和步骤：（一）骨髓细胞形态学检查的临床应用：2分钟1.

对造血系统疾病，如白血病、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞贫血、多发性骨髓瘤等疾病的诊断有重要甚至决定性意义，亦常通过复查骨髓来判断疗效。2.

有助于诊断某些代谢障碍性疾病，如高雪病、尼曼-匹克病。3.

有助于诊断骨转移癌，如肺癌、胃癌等的骨转移。4.

诊断某些原虫性传染病。（二）复习血细胞发育过程中形态学演变的一般规律及骨髓细胞的正常形态学特征。18分钟1.

骨髓细胞形态学演变的规律：(1)

细胞大小变化；(2)

胞核变化；(3)

胞质变化；(4)

细胞核与细胞质的比例变化。2.

骨髓细胞的正常形态学特征：（1）粒细胞系统各阶段细胞形态学特征；（2）红细胞系统各阶段细胞形态学特征；（3）淋巴细胞系统各阶段细胞形态学特征；（4）单核细胞系统各阶段细胞形态学特征；（5）巨核细胞系统各阶段细胞形态学特征；（6）浆细胞系统各阶段细胞形态学特征。（三）介绍骨髓涂片的观察方法、内容，讲述书写骨髓细胞形态学检查报告的标准化模式。10分钟1.首先进行低倍镜（10×10）检查：（1）涂片取材、涂片、染色质量判断：取材良好者骨髓中含有骨髓小粒，镜下可见骨髓特有的细胞。良好的涂片应是涂片体尾交界处的细胞皆分散排列，不相重迭。好的染色涂片，应是细胞的核、浆染色分明、胞浆颗粒清楚，没有沉渣覆盖。（2）有核细胞增生程度判断：根据有核细胞与成熟红细胞比值将骨髓细胞增生分为五级(见表1)。必须注意避免将稀释或部分稀释标本判为不稀释而确定有核细胞增生低下的级别。骨髓稀释可从骨髓小粒、油滴、骨髓特定细胞多少、幼稚细胞与成熟细胞的大致比率，并参考患者血象和年龄情况。表1骨髓细胞增生程度五级分类增生程度

成熟红细胞/有核细胞

意义增生极度活跃

1：1

白血病增生明显活跃

10：1

白血病、增生性贫血增生活跃

20：1

正常骨髓、多种血液病增生减低

50：1

再生障障性贫血（非重型）增生重度减低

200：1

再生障障性贫血（重型）（3）巨核细胞计数与分类计数：先在低倍镜下浏览全片，尤其注意涂片的边缘和头尾部分，计数全片的巨核细胞数。低倍镜下找到巨核细胞后，转换油浸镜确定其发育阶段，进行分类计数，并注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。（4）注意观察有无体积较大的特殊细胞，如转移瘤细胞、异常组织细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。尤其应注意涂片尾部及边缘部位。发现可疑细胞应在油浸镜下加以确认。2.油浸镜（100x10）检查：选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界部位，进行有核细胞分类及形态观察。（1）有核细胞分类计数在油浸镜下至少连续计数200个有核细胞，然后计算出各系列细胞及每一系列不同发育阶段细胞分别占有核细胞总数的百分数，并计算出粒红比例。注意：巨核单独计数，分裂型细胞、退化或破碎细胞不计入，但如果这类细胞在涂片中较多，则在检查报告中另作描述。（2）观察细胞形态有无异常，有无特殊异常细胞，有无寄生虫，成熟红细胞的大小、形态及染色情况。（3）将与骨髓同天取材的血涂片进行白细胞分类计数，至少计数100个白细胞，并描述有无形态学异常。并注意有无红细胞及血小板有无异常（4）将骨髓象、血象所见结合病史、体检情况及实验室检验结果提出诊断学意见或参考意见。（四）按上述所讲方法观察正常骨髓涂片（实践操作）。60分钟（五）连续分类计数100个有核细胞，并书写骨髓细胞检查报告（实践操作）。30分钟（六）观看常见血液病骨髓细胞形态学（示教）。30分钟1.缺铁性贫血骨髓象；2.溶血性贫血骨髓象；3.巨幼细胞性贫血骨髓象；4.再生障碍性贫血骨髓象；5.急、慢性白血病骨髓象。六.课后作业：1.血细胞发育的一般规律？各系、各阶段细胞的形态特点如何？2.骨髓阅片方法及注意事项？低倍镜下和油浸镜下须观察哪些内容？3.如何判断骨髓取材是否满意？4.骨髓增生程度分哪几级？应如何判断？5.正常骨髓象巨核细胞数目正常范围是多少？如果一张骨髓涂片见到5个巨核细胞是否就可以说该病人巨核细胞数量减少？6.缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、急慢性白血病的骨髓象特点是什么？七.注意事项：1.各种有核细胞的形态学辨认标准都是以良好的涂片、染色条件下的所见为依据的，实际工作中判断各类细胞时一定要结合该涂片制备及染色的具体情况来进行具体分析。2.任何系统的细胞从原始阶段逐步演变到成熟是一个连续不断的过程，因此会有一些细胞处于过渡阶段，按一般习惯多把这类细胞划分于较晚阶段之中。在病理情况下，常由于发育过程紊乱而失去正常发育所应有的平行规律，此时一般多以胞核的形态染色情况等作为划分阶段的主要依据。3.各系细胞的原始阶段由于刚刚开始分化，彼此差异细微，因此常不易鉴别，必须对整个涂片作仔细观察，并参照外周血细胞形态来进行判断，必要时尚需作相关的细胞化学染色和/或结合细胞免疫学、分子生物学及细胞遗传学检查。4.在检查骨判断巨核细胞的多少时应结合涂片的面积及厚薄。5.书写骨髓细胞检查诊断报告须结合其他临床资料综合分析，除少数几种疾病如急性白血病、缺铁性贫血等外，一般多只作形态描述，而不下诊断性结论。八.参考书目：1.陈文彬、潘祥林，《诊断学》第7版．北京：人民卫生出版社，2008年。2.刘志洁、黄文源，《实用临床血液细胞学图谱》，北京：科技出版社，1996年。九.课后分析和小结：1.由于学生初次学看骨髓细胞形态，加上所涉及细胞系及每一细胞系的不同阶段细胞较多，学生常感到时间紧迫，因此有必要在学生阅片前简单复习骨髓细胞发育规律及典型细胞的特征。为了提高学习效率，要求学生找到某一典型的骨髓细胞后找教师确认，老师再示教给其它的学生观看以加深印象，这样的教学方法很受学生的欢迎。2.针对骨髓细胞形态千变万化，学生一下子难以掌握其特征。在学生找到某一典型的骨髓细胞后，要求学生讲出该细胞的特征，为什么是此细胞而非彼细胞，这样能增强学生的记忆，提高学生的学习兴趣。第八章浆膜腔穿刺液及脑脊液检查科目：临床技能实验学

教学对象：临床医学专业八年制

教学时数：3学时（150分钟）教学内容：脑脊液及浆膜腔积液检查一.实践目的和要求：1.掌握标本采集及送检要求。2.熟悉渗出液与渗出液的鉴别特点及临床意义。3.熟悉脑脊液检查的正常结果及临床意义。4.了解常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点。5.了解实验原理与方法。二.实践地点：临床技能训练中心三.实践内容的准备：1.器材：显微镜，计数板，盖玻片，取血吸管，试管（小、中），微量移液器，移液管，洗耳球，吸管，温箱，分光光度计。2.试剂：饱和石炭酸溶液，葡萄糖检测试剂盒，蒸馏水，脑脊液标本3份。四.实践方法和时间分配：20分钟1.教师简介实践内容，示范操作。80分钟2.同学四人一组，两人一小组，各组取不同标本，完成浆膜腔积液的外观及李凡他试验，完成全部脑脊液检查项目。30分钟3.学生以组为单位，根据实验结果和简单病史分析讨论所测标本来自于何种脑及脊髓疾病。20分钟4.教师提供实验数据或简单病史，学生结合病例讨论浆膜腔积液的类型或可能病因。五.实践内容和步骤：1.浆膜腔积液检查：（1）外观：颜色、透明度、比重、凝固性。（2）化学检查：蛋白定性试验（Rivalta试验）。2.脑脊液检查：（1）压力：正常为70～180mmH2O,儿童为50～100mmH2O。（2）一般性状检查：颜色、透明度、比重、凝固性。①颜色：正常：无色水样。红色：出血。注意鉴别穿刺损伤与病理出血。黄色：陈旧性出血与脊髓肿瘤。乳白色：化脓性感染。②透明度：正常：清晰透明。结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊。化脓性脑膜炎：脓性浑浊。③凝固性：正常：不凝固（不含纤维蛋白）。结核性脑膜炎：薄膜形成（12-24小时）。化脓性脑膜炎：凝块形成。（3）化学检查：①潘迪氏试验（Pandy’sTest）：取试管放入饱和石炭酸溶液1～2毫升，用滴管滴入脑脊液1～2滴，若出现白色沉淀，为阳性。②葡萄糖定量：（4）显微镜检：细胞总数、白细胞计数及分类计数（5）细菌学检查：离心沉淀物涂片镜检。培养，动物接种。（6）报告方式：颜色：可报无色、微黄、红色等。透明度：透明，微混，浑浊。凝块形成：无，小凝块，标本全凝。PH值：x.x。比重：x.xxx。蛋白定性：阳性或阴性。细胞总数：x-xx×106。白细胞数：x-xx×106。红细胞数；x-xx×106。有核细胞分类：单个核细胞0.xx。

多个核细胞0.xx。3.常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点（见下表）：检查项目正常化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎流行性乙型脑炎新型隐球菌脑膜炎蛛网膜下腔出血压力70-180mmH2O↑↑↑或↑↑↑↑↑↑外观无色透明混浊透明或混浊透明透明或微混透明或微混血性凝固无可有凝块薄膜形成无无（±）（±）蛋白质增高0.2-0.4g/L中度或显著中度轻度轻度中度轻度糖2.5-4.5mmol/L↓↓正常正常或稍↑↓↓氯化物119-129mmol/L↓↓↓正常正常↓正常细胞增多无(0-8×106/L以多核细胞为主早期中性粒细胞为主，晚期淋巴为主先为多核后为单核早期以中性为主后期以淋巴为主淋巴细胞为主以红细胞为主致病菌无化脓菌抗酸杆菌无无隐球菌无4.漏出液与渗出液的鉴别特点（见下表）及临床意义：鉴别要点漏出液渗出液原

因非炎症性炎症、肿瘤、理化刺激外

观淡黄、浆液性不定，黄色、血性、脓性等透明度透明或微混大多混浊比

重低于1.018高于1.018凝固性不自凝能自凝Rivalta试验阴

性阳

性蛋白质总量<25g/L>30g/L蛋白电泳以白蛋白为主，A/G比值低于血浆电泳谱与血浆相似积液蛋白/血浆蛋白<0.5>0.5葡萄糖定量与血糖相近常低于血溏水平LDH2.2uKat/L>2.2uKat/L积液LDH/血清LDH<0.6>0.6C-反应蛋白≤10mg/L>10mg/L细胞计数常<100×106/L常>500×106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主依病因不同而异，急性感染以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主细菌学检查阴

性可找到病原菌细胞学检查阴

性可找到肿瘤细胞六.课后作业：1.漏出液与渗出液的鉴别特点及临床意义？2.影响脑脊液试验结果的因素有哪些？3.课后每人根据实验结果写一份实验报告。七.注意事项：1.李凡他试验与潘迪氏试验的方法与应用。2.渗出液与渗出液的鉴别要点，不同病因导致渗出液的特点，常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点。八.参考书目：1.陈文彬、潘祥林，《诊断学》第7版，北京：人民卫生出版社，2008年。2.王鸿利，《实验诊断学》第1版，北京：