药物外带协议书

药物外带协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或家属）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因[具体病情或治疗需求]需要携带药物外出，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药物名称及数量乙方所需外带药物为[详细列出药物名称、规格、剂型及数量]。2.药物用途及使用说明上述药物用于乙方[具体病情描述]的治疗，使用方法为[详细说明用药剂量、频次、用药途径等]。二、甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知其健康状况、用药史等相关信息，以便准确判断乙方外带药物的必要性和安全性。对乙方外带药物的合理性进行审核，如认为存在不合理情况，有权拒绝乙方外带药物的申请。2.义务向乙方提供外带药物的相关风险告知，包括但不限于药物的不良反应、储存条件、使用注意事项等。根据乙方病情及治疗需要，合理确定外带药物的种类、数量及使用期限，并在协议中明确注明。为乙方提供必要的用药指导，确保乙方正确使用外带药物。在乙方外带药物期间，如有需要，应及时为乙方提供远程医疗咨询服务。三、乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定外带甲方提供的药物。在遇到用药疑问或突发健康问题时，可以向甲方咨询。2.义务如实向甲方告知其健康状况、用药史等相关信息，不得隐瞒或虚报。严格按照甲方确定的外带药物种类、数量、使用方法及使用期限使用药物，不得擅自更改。妥善保管外带药物，按照药物储存要求进行储存，确保药物质量安全。如外带药物出现质量问题或因乙方原因导致药物丢失、损坏等情况，应及时告知甲方，并承担相应责任。按照本协议约定的时间和方式，及时向甲方反馈外带药物的使用效果及身体状况。四、费用及支付方式1.费用乙方应向甲方支付药物外带服务费用，费用标准为[具体金额]。该费用包含药物成本、用药指导服务费用等。2.支付方式乙方应在签订本协议之日起[X]个工作日内，将上述费用支付至甲方指定账户。甲方账户信息如下：开户银行：账号：户名：五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供外带药物或用药指导服务，应承担违约责任，退还乙方已支付的费用，并按照费用总额的[X%]向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方外带药物出现质量问题或给乙方造成其他损害的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。若乙方擅自更改外带药物的种类、数量、使用方法或使用期限，甲方有权解除本协议，收回外带药物，乙方已支付的费用不予退还，并应按照费用总额的[X%]向甲方支付违约金。如因此给甲方或第三方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未妥善保管外带药物，导致药物丢失、损坏或因乙方原因致使药物变质、失效等，乙方应自行承担损失，并按照药物价值的[X%]向甲方支付违约金。如因此给甲方或第三方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七．其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方外带药物使用完毕或本协议约定的终止条件成