药品自费协议书

药品自费协议书甲方（患者或其家属）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构或药品销售方）：名称：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方需要购买特定药品进行治疗，且该药品不在医保报销范围内需自费购买，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方自费购买药品事宜达成如下协议：一、药品基本信息1.药品名称：2.药品规格：3.药品剂型：4.药品生产厂家：5.药品批准文号：二、药品价格及支付方式1.本协议项下药品的单价为人民币元/单位，数量为单位，总价为人民币元（大写：元整）。2.甲方应在签订本协议之日起个工作日内，将药品款项一次性支付至乙方指定的银行账户：开户银行：银行账号：账户名称：三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供符合质量标准的药品。对乙方提供的药品质量、价格等有异议时，有权提出质疑并要求乙方作出解释。2.义务如实向乙方提供自身的病情及用药需求等相关信息，确保乙方能够准确提供所需药品。按照本协议约定的时间和方式支付药品款项。在收到药品后，应妥善保管药品，并按照乙方的用药指导正确使用药品。如因甲方保管不善或使用不当导致的不良后果，由甲方自行承担责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付药品款项。根据甲方提供的信息，为甲方提供合理的用药建议。2.义务确保所提供的药品来源合法、质量合格，并具备有效的药品批准文号等相关资质证明。按照本协议约定的时间、数量和规格向甲方提供药品。向甲方提供药品的使用说明书、注意事项等相关资料，指导甲方正确使用药品。对甲方提出的关于药品质量、价格等问题，应及时、准确地作出答复和处理。四、药品交付1.乙方应在收到甲方支付的药品款项后的个工作日内，将药品交付给甲方或按照甲方指定的方式送达。2.药品交付时，乙方应向甲方提供药品的相关凭证，包括但不限于发票、药品清单等，凭证上应注明药品的名称、规格、数量、价格等详细信息。3.甲方应在收到药品时，对药品的数量、规格、外观等进行核对。如发现药品存在数量短缺、规格不符、外观损坏等问题，应在收到药品后的个工作日内通知乙方。乙方应在接到通知后的个工作日内负责处理，如因乙方原因导致的问题，乙方应及时更换药品或采取其他补救措施。五、质量保证1.乙方保证所提供的药品符合国家药品质量标准，并具备相应的质量检验合格证明。2.如甲方在使用药品过程中发现药品存在质量问题，应立即停止使用，并在个工作日内通知乙方。乙方应在接到通知后的个工作日内对药品进行查验。经查验确属药品质量问题的，乙方应负责免费更换药品或退还相应的药品款项，并承担由此给甲方造成的直接损失。3.乙方应建立药品质量追溯体系，确保能够及时追溯药品的生产、运输、储存等环节的信息，以便在出现质量问题时能够迅速查明原因并采取有效措施。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付药品款项，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的药品款项及相应的违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.若甲方违反本协议约定，擅自将药品转让、出售或挪作他用，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的药品款项及相应的违约金，同时甲方应返还未使用的药品。如因甲方的违约行为给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间、数量和规格向甲方提供药品，每逾期一日，应按照药品总价的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的药品款项及相应的违约金，同时乙方应承担甲方为购买药品而支出的合理费用（包括但不限于交通费、误工费等）。2.若乙方提供的药品不符合质量标准，乙方应按照本协议第五条的约定承担相应的责任，包括免费更换药品、退还药品款项、赔偿甲方损失等。如因乙方提供的药品质量问题给甲方造成人身损害或其他严重后果的，乙方应承担全部法律责任。3.若乙方违反本协议约定，泄露甲方的个人信息或病情信息，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币元。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方购买的药品全部使用完毕或双方另行协商解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法