心理安全协议书范本

甲方（服务提供方）：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：乙方（服务接受方）：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方是一家具备专业心理服务能力和资质的机构/个人，能够为乙方提供心理安全相关的服务。

2.乙方有获得心理安全保障及相关服务的需求，并愿意接受甲方提供的服务。

3.双方为明确各自的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议。一、服务内容1.心理评估甲方为乙方提供全面的心理评估服务，包括但不限于通过问卷调查、面谈、心理测试等方式，了解乙方的心理状态、心理需求以及可能存在的心理风险因素。评估结束后，甲方将为乙方出具详细的心理评估报告，分析乙方的心理状况，并提出针对性的建议和措施。2.心理辅导与咨询根据心理评估结果，甲方为乙方提供个性化的心理辅导与咨询服务。服务方式包括面对面咨询、电话咨询、网络咨询等，服务频率根据乙方的实际需求和心理状况确定。在咨询过程中，甲方将运用专业的心理学知识和方法，帮助乙方解决心理问题，缓解心理压力，提升心理调适能力。3.心理危机干预若乙方出现心理危机情况，如自杀倾向、严重的情绪失控等，甲方将立即启动心理危机干预机制。甲方将安排专业的心理危机干预人员在最短时间内与乙方取得联系，并根据具体情况采取相应的干预措施，确保乙方的生命安全和心理稳定。4.心理健康培训甲方为乙方组织开展心理健康培训活动，培训内容包括心理健康知识普及、心理调适技巧、压力管理方法等。培训方式可以采用讲座、工作坊、小组讨论等形式，培训时间和地点根据双方协商确定。通过培训，提高乙方的心理健康意识和自我保护能力。二、服务期限本协议的服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。服务期限届满后，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限]。三、服务费用及支付方式1.服务费用乙方应向甲方支付的服务费用总额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包括心理评估、心理辅导与咨询、心理危机干预、心理健康培训等所有服务内容的费用。2.支付方式乙方应按照以下方式向甲方支付服务费用：

（1）本协议签订后[X]个工作日内，乙方向甲方支付服务费用的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）作为预付款。

（2）甲方完成心理评估并向乙方提交评估报告后[X]个工作日内，乙方向甲方支付服务费用的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

（3）服务期限届满后[X]个工作日内，乙方将剩余的服务费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）一次性支付给甲方。四、双方权利和义务1.甲方权利和义务（1）权利

有权按照本协议的约定收取服务费用。

在提供服务过程中，有权要求乙方如实提供相关信息和资料。

（2）义务

按照本协议约定的服务内容、服务标准和服务期限为乙方提供专业、优质的心理安全服务。

对乙方的个人信息和隐私严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。

定期对服务效果进行评估和反馈，根据乙方的需求和实际情况调整服务方案。

在服务过程中，如发现乙方存在严重的心理问题或心理危机，及时向乙方或其相关监护人、联系人通报情况，并采取必要的措施进行干预。2.乙方权利和义务（1）权利

有权要求甲方按照本协议的约定提供服务。

对甲方的服务质量进行监督和评价，提出意见和建议。

（2）义务

如实向甲方提供与心理状况相关的信息和资料，不得隐瞒或提供虚假信息。

按照本协议的约定支付服务费用。

积极配合甲方的服务工作，按时参加心理评估、辅导、咨询、培训等活动。五、保密条款1.保密内容双方应对在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密、个人信息、心理评估报告等信息予以保密。保密信息包括但不限于乙方的姓名、年龄、职业、家庭情况、心理问题、诊断结果等。2.保密期限双方的保密义务自本协议生效之日起至保密信息成为公开信息之日止，但法律法规另有规定或双方另有约定的除外。3.违约责任若一方违反保密条款的约定，应向对方支付违约金人民币[X]元（大写：[大写金额]），并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定提供服务，或服务质量不符合约定标准，乙方有权要求甲方限期整改。若甲方在规定的期限内未能完成整改，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已收取的服务费用，同时甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议的约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。若乙方逾期支付服务费用超过[X]日，甲方有权暂停服务，并要求乙方一次性支付全部服务费用及逾期违约金。若乙方经甲方催告后仍未支付服务费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失。七、协议的变更与解除1.协议变更本协议的任何变更均需双方协商一致，并签订书面变更协议。变更协议生效后，双方应按照变更后的协议履行各自的义务。2.协议解除（1）经双方协商一致，可以解除本协议。

（2）若一方严重违反本协议的约定，经另一方书面催告后仍未在规定的期限内改正，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。

（3）因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行的，双方均有权解除本协议，且互不承担违约责任。但双方应及时通知对方，并提供相关证明文件。八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向本协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________