医院医学院医疗机构护理业务查房

护理查房业务医院医学院医疗机构护理业务查房wardroundofnursingbusinessinmedicalinstitutionsofhospitalmedicalcollegewardroundofnursingbusiness宣讲人:某某某时间:二零XX.XX零一护理业务查房概述零二护理业务查房准备零三护理业务查房程序目录零一护理业务查房概述wardroundofnursingbusinessinmedicalinstitutionsofhospitalmedicalcollegewardroundofnursingbusiness护理业务查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展de治疗、护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行de查房.检查责任护士是否按整体护理程序工作,并协助责任护士解决临床护理问题.了解临床护士掌握、运用护理程序de程度,是否与临床护理紧密相连,切合实际.解决护理疑难问题,检查重点病例术前、术后及新开展手术病例护理计划是否正确,检查护理措施落实情况.提出预防性护理措施,防止有危险de护理问题和并发症de发生.满足临床教学需要.结合查房主题介绍有关知识、新理论,推广新技术,提高护理人员de理论水平.通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符.检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行.体现“以病人为中心”de服务宗旨,在解决问题、制定护理措施时,一切都要以病人需要为前提.传统护理查房中只是讨论疾病,只见疾病不人de做法,护理查房和小讲课混淆.查房中要注意多文化de护理,了解病人社会文化背景、民族习惯、信仰、生活方式等.必须重视人de特性即整体性,要以整体护理观念去护理查房查房时要了解和评价责任护士在疾病护理同时,能否以生理、社会心理、精神方面综合评价病人健康问题,病人所处外部环境是否有利病人康复,护士能否为病人营造一个促进康复de外部环境体现以护理程序为框架.按查房性质分一是以专科危重、疑难、少见病为主de临床护理查房二是按教学大纲以常见病、多发病为主de教学查房三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施de效果评价为主de晨间护理查房按形式和内容分个案护理查房教学查房重危急救查房个案护理查房质量查房健康教育查房科研查房护理查房管理查房等按护理能级分护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房零二护理业务查房准备wardroundofnursingbusinessinmedicalinstitutionsofhospitalmedicalcollegewardroundofnursingbusiness选择较为典型、诊断明确、病情复杂de病例,指定负责护士做好查房前de准备,提前二-三天通知全科人员及护生预习病史及相关资料,并查阅有关疾病de国内外先进护理经验,找出本科护理de薄弱环节.护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加.护理部业务查房每月一次,每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室de所有护士针对本科室de专科疑难病种和并发症多de病种进行临床护理业务查房.查房时间三零-四零分钟,其中责任护士报告病历时间限制.查房时间安排:根据工作情况,尽量选择下午.查房de重心:是病人,而非责任护士,也不是疾病本身.零三护理业务查房程序wardroundofnursingbusinessinmedicalinstitutionsofhospitalmedicalcollegewardroundofnursingbusiness一物品准备二仪表行为语言素质三责任护士报告病历四护理体检五查房指导六讨论问题七总结与记录八质量评分标准一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历.专科用品.着装整齐、佩戴胸卡.站位规范.语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语.主动与病人沟通.在办公室内由主查人说明查房目de.患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）简要病史、症状体征、既往史、过敏史.辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）de结果（阳性）.治疗、正在应用de药物.患者当日de病情.病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者de个性特点、排列顺序得当）、护理计划、采取de护理措施（具体、可操作性）、达到de护理效果（明显）及尚需要解决de护理诊断/问题.特殊de护理技术或操作技术.基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性de复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）:疾病概述、病因病理、临床表现.全体人员共同到病房,由主查人依据责任护士de报告和护理病历记录情况进行护理体检,并询问病人重要病史通过与病人de交谈、观察再次收集病人资料.在体检开始前向患者说明目de,使患者思想放松,乐于配合体检并建立信任关系.运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人de生命体征,发现病人全身或局部de病理形态改变,及时了解病人现存或潜在de健康问题.病床旁查房站位规范病床主查者当值主管高级责任护士查房车报告病历者进修护士实习护士初级责任护士床头门窗护理查体基本查体:生命体征、神志、瞳孔、眼、耳鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动皮肤、各种管道等.专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音).查体后小结突出阳性体征与专科特点.并向患者道别.责任护士治疗de收集、护理问题de提出、措施de实施是否完善、准确、恰当.对该疾病de先进护理方法及前瞻性指导.协助解决护理疑难问题.疾病相关知识.疑难或不妥de护理问题及护理措施.提出本专科国内、外护理进展情况.总结查房结束前应对本次查房作出相应de总结、评价.(主查人简要评价此次查房效果,并予以护理指导.由护士长做简要总结.)记录责任护士、病人提出de问题、查房者de指导意见及前瞻性de信息.从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果等方面进行.

胰腺癌患者护理查房主讲人:xxx疾病介绍

病史简介护理问题与措施零一零二零三目录content健康宣教零四疾病介绍

一胰腺

为混合性分泌腺体,主要有外分泌和内分泌两大功能.它de外分泌主要成分是胰液,内含碱性de碳酸氢盐和各种消化酶,其功能是中和胃酸,消化糖、蛋白质和脂肪.内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素,其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等.疾病介绍胰腺癌

是消化道常见de恶性肿瘤之一,四零岁以上好发,男性比女性多见.九零%de病人在诊断后一年内死亡,五年生存率仅一—三%.胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌.其中七零—八零%为胰头癌.胰腺癌de主要致病因素尚不明确,但慢性胆石症、胰腺炎被认为是胰腺癌de最主要危险因素,高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质de敏感性,此外,糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌de危险性要高.疾病介绍临床表现上腹疼痛不适早期（首发）症状因胰管梗阻致管腔内压力增高出现上腹不适隐痛胀痛黄疸（最主要）进行性加重茶色尿陶土便皮肤瘙痒消瘦及乏力因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦乏力；晚期会出现恶病质消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良,晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血.多食疾病介绍检查B超、CA一九-九、CEA可作为筛选性检查,一旦怀疑胰腺癌,CT检查是必要de.病人有黄疸而且比较严重,经CT检查后不能确定诊断时,可选择ERCP和PTCD检查.对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时,选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义de.对不能手术切除,也没有姑息手术指征de胰腺癌或壶腹周围癌患者,拟行化疗和放疗时,行细针穿刺获取细胞学检查是必要de.对有手术切除可能de患者一般不行此检查.因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内de播散.疾病介绍诊断基于胰腺癌患者de发病特点,目前认为:四零岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史de突发糖尿病,应视为胰腺癌de高危人群,就诊时应警惕胰腺癌de可能性.对临床出现下列表现者应引起重视:不明原因de上腹部不适或腹痛,位置较深,性质也较模糊,与饮食关系不一.进行性消瘦和乏力.不能解释de糖尿病或糖尿病突然加重.疾病介绍治疗目前根本de治疗原则仍然是以外科手术治疗为主,结合放化疗等综合治疗.一.外科治疗手术是惟一可能根治de方法.手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门de胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等.但因胰腺癌de早期诊断困难,手术切除率低,术后五年生存率也低.对梗阻性黄疸又不能切除de胰腺癌,可选择胆囊或胆管空肠吻合术,以减轻黄疸,提高患者de生存质量.也可在内镜下放置支架,缓解梗阻.疾病介绍二.姑息治疗对于不适合做根治性手术de病例,常常需要解除梗阻性黄疸,一般采用胆囊空肠吻合术,无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术,多数病人能够短期内减轻症状,改善全身状态,一般生存时间在六个月左右.三.综合治疗四.对症支持治疗疾病介绍治疗PTCD术介绍在X线或B超引导下,利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影,同时通过造影管行胆道引流.

PTCD可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率.对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜.疾病介绍晚期肿瘤引起de恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流.深度黄疸病人de术前准备（包括良性和恶性病变）.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等.疾病介绍适应症对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者.超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包虫病者.疾病介绍病史介绍

二基本情况姓名:东芳性别:女

科室:消化内科

职业:退休民族:汉年龄:六零岁入院时间:二零二五年三零日床号:五病史陈述者:患者家属可靠程度:可靠主诉:胰腺恶性肿瘤放疗术后,黄疸一周.病史介绍现病史:患者一前因腹泻,伴脐周阵发性隐痛在我科住院治疗,行CT检查提示:胰腺占位,肺转移瘤.抽血行Ca一九九检查:大于一零零零u/ml,诊断为“一.胰腺恶性肿瘤二.慢性胰腺炎三.高血压二级四.肺继发性恶性肿瘤?”给予补液、止泻、助消化、支持、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治疗后好转出院.一周前患者无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染,逐渐加重,收住入院.自起病起,患者精神软,纳差,小便量少,自觉腹胀,体重明显减轻.病史介绍既往史:有高血压病史八年,最高达一七零/八三mmHg,血压控制一般.二零零三年行子宫切除术,否认其他病史.个人史、婚育史等病史无特殊病史介绍体格检查:T三六℃P七一次/分R二零次/分BP一五三/八四mmHg发育正常,形体适中,神志清楚,步入病房.全身皮肤粘膜黄染,口唇苍白,无皮疹出血点等,浅表淋巴结未触及.心肺（-）心率七一次/分,未闻及心脏杂音.下腹部见一一二cm手术疤痕,余腹部,病理反射.病史介绍影像学检查:CT:肝脏平扫见多发高密度影,胰腺及周围多发囊实性占位.腹腔积液.实验室检查:C反应蛋白:二六mg/L↑CEA:一一.七三ng/ml↑CA一九九>一零零零U/mL↑CYFR二一:一四.九三ng/ml↑.辅助检查病史介绍时间ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)三-三零三六.一六↓二九.四五↑一.二↓一六六.七↑一三零.二六↑三六.四四↑二九.七↑三二一↑五四一↑四三七四↑--四-五三三.三↓三零.三五↑一.一↓三一五.二↑二三六.八↑七八.三八↑二一七.一↑四四四↑六三零↑六三↑一零七↑三.零九↓九七.九↓四-九五七.六二↓二七.一四↑零.九↓一零七.六↑九零.四↑一七.一七↑九.六二九九↑三七二↑二四四二二.六六↓九二.三↓血生化时间WBC(一零九/L)GRAN%LYM%MO%RBC(一零一二/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)三-三零三.九九↓七七.六↑八.三↓一二.三↑三.二一↓一一一三二.三↓三四.六↑四-五六.零零七二.七零↑一二.八↓一二.八↑三.一八↓一一零二九.八↓三四.六↑四-九六.四一七九.二↑八.六↓一零↑二.七七↓九六↓二八.八↓三四.七↑血常规病史介绍诊断:一.胰腺恶性肿瘤二.肺继发性恶性肿瘤三.肝继发性恶性肿瘤四.慢性胰腺炎五.高血压二级治疗:完善相关检查PTCD术对症支持治疗诊断及治疗病史介绍护理评估时间TPRBP跌倒坠床难免压疮自理能力三-三零三六七一二零一五三/八四四二零一零零四-五三六.二七零二零一零四/六二一二零六五四-九三六.七七八二一一一五/六五一二零一零零病史介绍护理问题与措施

三（四-六）有管道滑脱de危险（三-三零）电解质紊乱:低钾（四-六）有感染de危险:与机体抵抗力降低有关（四-六）潜在并发症:出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调等护理问题（三-三零）体液过多:与肝功能减退,门静脉高压有关（三-三零）黄疸:与癌症本身及肝功能减退有关（四-六）营养失调:低于机体需要量低蛋白血症护理问题与措施术前护理措施:卧床休息,抬高下肢,或取半卧位.

避免腹内压骤增:剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等.限制水钠摄入:低盐或无盐饮食.必要时使用利尿剂.保持皮肤清洁；剪短病人指甲,防止抓伤；保持床铺de干燥平整,防止擦伤.护理措施体液过多de护理护理问题与措施术后护理措施:准确计录每天de液体出入量流质饮食,限制钠盐摄入.使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡.利尿速度不宜过快,以每天体重减轻不超过零.五kg为宜.水肿部位交替使用气垫,勤翻身；护理问题与措施护理措施体液过多de护理术前护理措施:密切观察黄疸部位:色泽、程度,体温、血压、二便以及有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况；言语不清、神昏谵语、或四肢震颤时,报告医师,并配合处理；呕吐、便血或高热烦渴、恶心呕吐时,报告医师,并配合处理；饮食以低脂、低蛋白、清淡、半流质为宜,忌食肥腻、辛辣、烟酒之品.护理措施黄疸de护理护理问题与措施术后护理措施:观察胆汁de流量及颜色,准确记录胆汁引流量；观察引流管有无打折弯曲阻塞受压等情况,用腹带保护包扎引流袋固定de位置应低于穿刺点注意饮食清洁.适劳逸,防过劳.保持心情舒畅,禁止吸烟、饮酒,注意保暖,防止感染.保持大便通畅.护理措施黄疸de护理护理问题与措施早期快速足量de补钾,静脉和口服补钾合用.补钾前应询问病人有无排尿加强巡视,观察病人情况,备好急救物品,监测心电变化,定时复查血钾浓度及血气分析嘱病人卧床休息,加强生活护理,做好安全管理,避免跌伤等意外事件发生.避免进食大量糖类,避免大量饮清水,忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物；多食含钾丰富de食物.护理措施电解质紊乱de护理护理问题与措施术后应严密监测体温de变化及引流液de性质.保持引流管de通畅.密切观察生命体征及腹部体征de变化,观察穿刺口有无渗血及引流液de颜色.患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热,并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高等及时报告医生,同时密切观察患者神志及生命体征变化.嘱患者及家属应注意固定好引流管,防止牵拉脱落.定期检测血糖,有异常及时通知医生.护理措施潜在并发症de护理护理问题与措施一.术前护理

心理护理,耐心做好病人及家属de心理辅导工作,解释行PTCD穿刺de目de、意义、方法,介绍同种治愈好转或成功de病例.增强病人战胜疾病de信心.术前掌握病人de情况,针对预见性护理问题提出护理措施.例如肝功能差,有否出血倾向,配合医生使用止血药,做好护肝处理,感染严重者,应用抗生素,嘱病人注意休息.告知患者手术时间,嘱病人术前禁食禁饮.PTCDde护理护理问题与措施二.术后护理术后患者平卧位休息及禁食水六h,监测生命体征六h;密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色,警惕并发症,如有异常及时通知医生.若病人出现穿刺口疼痛时,协助病人采取舒适de体位,指导患者进行节律性de深呼吸,必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗.护理问题与措施PTCDde护理引流管de护理选用良好de敷料带有弹力de绷带固定,将引流管妥善固定在腹部后,用腹带进一步包扎固定好,仔细并醒目标示体外管道de长度引流袋应该低于穿刺部位至少三零厘米,以此来预防胆汁逆流防止大小便后及患者翻身后,弯曲引流管,保持引流通畅防止脱落,定时更换引流袋(二次/周),护理中要仔细观