外科学总论烧伤患者康复期功能康复目标要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论烧伤患者康复期功能康复目标要点课件01前言前言站在烧伤科的病房里，我常看着那些裹着弹力套、扶着助行器的患者一步步练习行走，或是在治疗师的辅助下反复屈伸挛缩的手指。他们身上的瘢痕像扭曲的树根，却藏着比常人更强烈的“想动起来”的渴望——这就是烧伤康复期最动人的注脚。烧伤，不仅是皮肤的损伤，更是对人体功能的“连锁打击”。深二度以上的烧伤会累及皮下组织、肌肉甚至骨骼，愈合过程中瘢痕增生、挛缩会像无形的枷锁，限制关节活动；长期卧床导致的肌肉萎缩、心肺功能下降，又会让患者连最简单的坐起都变得艰难。而康复期的功能康复，正是要在这“废墟”上重建身体的“操作系统”——不是简单的“伤口好了”，而是让患者能自己吃饭、穿衣、行走，重新回归家庭和社会。前言我曾见过一位28岁的年轻厨师，被热油大面积烫伤后，双手瘢痕挛缩成“爪形”，他哭着说“我连切葱花的力气都没有了”；也见过一位65岁的老人，背部和双下肢烧伤后长期卧床，最后因关节僵硬失去了独立如厕的能力。这些真实的案例让我深刻意识到：烧伤康复期的功能康复，不是“锦上添花”，而是“雪中送炭”——它直接决定了患者未来的生活质量，甚至生存信心。今天，我想以一个临床护理工作者的视角，结合一例典型病例，和大家聊聊烧伤康复期功能康复的核心目标与实践要点。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位26岁的男性患者，小周。他是工厂工人，因车间爆炸导致全身35%TBSA烧伤（深二度25%，三度10%），主要分布在双上肢（手背、前臂）、胸腹部及双膝关节伸侧。入院时创面已度过休克期，进入修复期，但双手指间关节、腕关节、膝关节活动度明显受限（腕关节背伸仅10，掌屈20；膝关节屈曲仅90），双手握力0级（无法抓握），双下肢肌力3级（能抬离床面但无法对抗阻力）。小周是家里的顶梁柱，上有年迈父母，下有2岁的女儿，受伤前是车间技术骨干。入院时他情绪低落，反复问：“我还能抱我女儿吗？还能回去上班吗？”他的妻子在床边抹泪，说“他现在连自己吃饭都要我喂”。这个病例几乎涵盖了烧伤康复期最常见的挑战：四肢关键关节的功能障碍、肌力下降、心理创伤，以及强烈的社会角色回归需求。我们的功能康复计划，正是围绕他的“痛点”展开的。03护理评估护理评估要制定精准的康复计划，首先得“摸清楚家底”。我们对小周进行了系统的护理评估，包括身体功能、心理状态和社会支持三方面。身体功能评估烧伤部位与瘢痕状态：双上肢创面已愈合，手背、前臂可见增生性瘢痕（硬度3分，厚度约2mm），表面充血（温哥华瘢痕量表VSS评分6分）；双膝关节伸侧瘢痕呈条索状，与深部组织粘连。关节活动度（ROM）：腕关节背伸10（正常70）、掌屈20（正常80）；掌指关节屈曲30（正常90），伸直0（正常0）；膝关节屈曲90（正常135），伸直受限（-10）。肌力评估：双上肢肱二头肌、肱三头肌肌力3级（能对抗重力但无法对抗阻力）；手部固有肌肌力0-1级（无法完成对指动作）；双下肢股四头肌、腘绳肌肌力3级。日常生活能力（ADL）：改良Barthel指数评分25分（进食、穿衣、如厕完全依赖，床椅转移需极大帮助）。心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），小周SAS评分58分（轻度焦虑），SDS评分62分（中度抑郁）。他常说“我现在就是个废人”，对康复训练有抵触情绪，认为“练也没用”。社会支持评估妻子全职陪护，文化程度不高，对烧伤康复知识了解有限；父母务农，经济压力大（自费部分约8万元）；工厂未明确工伤赔偿进度，小周担心“丢工作”。这些评估结果像一张“地图”，让我们明确了康复的“起点”和“障碍点”——要解决的不仅是关节活动度，更要重建他的“功能信心”和“生活希望”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提炼出以下核心护理诊断：躯体活动障碍：与瘢痕挛缩、肌力下降、关节僵硬有关。急性/慢性疼痛：与瘢痕增生压迫神经末梢、康复训练牵拉组织有关（VAS评分3-5分）。焦虑/抑郁：与功能障碍、经济压力、社会角色丧失有关。知识缺乏：缺乏烧伤康复期功能训练、瘢痕管理的相关知识。有失用综合征的危险：与长期制动、未及时进行功能锻炼有关（如肌肉萎缩、关节强直）。这些诊断环环相扣——躯体活动障碍引发心理问题，心理问题又会影响康复依从性，最终加剧功能退化。因此，康复计划必须“身心同治”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为小周制定了“短期（1个月）-中期（3个月）-长期（6个月）”分层目标，并匹配了具体措施。短期目标（1个月）：缓解疼痛，控制瘢痕增生，恢复关节基础活动度措施1：体位与支具管理双上肢保持“腕背伸30、掌指关节屈曲70、拇指外展对掌”的抗挛缩体位（用定制硅胶支具固定，每日佩戴20小时，仅训练时取下）；双膝关节用可调式支具维持伸直位（每日佩戴18小时），避免因卧床时膝关节自然屈曲导致挛缩加重。小周一开始觉得支具“又硬又闷”，总偷偷摘。我们就拿他女儿的照片给他看：“您想抱抱她吗？现在多忍忍，以后就能用正确的姿势抱她了。”他红着眼眶说“听你们的”，慢慢就配合了。措施2：瘢痕干预与疼痛管理手背、前臂瘢痕每日涂抹硅酮凝胶（3次/日），配合压力治疗（穿戴弹力手套，压力维持25-30mmHg）；膝关节瘢痕用弹力绷带加压（每2小时检查一次血运）。疼痛明显时，训练前30分钟口服非甾体抗炎药（如塞来昔布），并配合冰敷（每次10分钟）缓解局部炎症。措施1：体位与支具管理措施3：被动关节活动训练（PROM）由治疗师每日2次进行腕、指、膝关节的被动屈伸训练（每个关节重复10次，幅度以患者能耐受的疼痛阈值为限，避免暴力牵拉）。比如训练腕关节时，我们一手固定前臂，一手握住手掌，缓慢背伸至小周说“有点紧但能忍”，保持5秒再放松，逐步扩大活动度。中期目标（3个月）：提高肌力，实现部分生活自理措施1：主动-辅助关节活动训练（AAROM）小周的腕关节背伸已恢复至30，膝关节屈曲达110后，我们开始引导他主动发力。比如用弹力带做腕关节抗阻训练（一端固定在床栏，手握住另一端做背伸动作，5组/日，每组15次）；膝关节练习“坐-站”动作（从高椅子开始，逐渐降低椅子高度，借助扶手辅助）。措施1：体位与支具管理措施2：手部精细功能训练小周的手部肌力提升至2级后，我们用握力球（从软质开始）练习抓握，用串珠（直径由大到小）练习对指，用筷子夹黄豆（从大颗粒到小颗粒）。他第一次用筷子夹起黄豆时，眼睛亮得像孩子：“我居然能抓住了！”措施3：心理支持与目标激励每周2次心理疏导，引导他说出“怕拖累家人”的担忧；让康复效果好的老患者分享经验（比如一位曾和他类似的患者，现在已能开电动车送孩子上学）；和他一起制定“小目标”：“下周争取自己用杯子喝水”“月底自己穿袜子”。当他完成目标时，我们会和家属一起鼓掌，让他感受到“进步被看见”。长期目标（6个月）：恢复工作相关功能，回归社会措施1：体位与支具管理措施1：职业功能模拟训练小周受伤前需要操作机器，手部需要抓握、旋转等动作。我们用模拟工具（如螺丝、扳手）进行训练：先练习抓握扳手（5分钟/次，3次/日），再练习旋转螺丝（从松到紧，逐渐增加阻力）。他说：“这扳手摸起来，像回到了车间。”措施2：家庭康复指导教会妻子如何在家协助训练（如被动活动关节的手法、弹力套的穿戴技巧），制定“家庭训练表”（早中晚各30分钟，包括关节活动、肌力训练、瘢痕按摩），并每周通过视频随访调整计划。措施3：社会支持链接联系工厂工会，明确工伤赔偿进度；协助申请残联的辅助器具（如防瘢痕弹力衣）；鼓励他加入烧伤患者互助群，分享康复经验。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理康复期的功能训练并非“一路坦途”，稍不注意就可能引发并发症，我们必须“眼尖手快”。关节挛缩加重观察要点：训练后关节活动度不升反降，瘢痕处出现“索条感”（用手指触摸瘢痕，若有硬性条索，提示深层粘连）。护理：及时调整支具角度（如腕关节支具从30背伸逐步调至40），增加瘢痕按摩（用拇指指腹深层按压条索处，每日2次，每次10分钟），必要时请康复科会诊行关节松动术。瘢痕增生过度观察要点：瘢痕充血加重（颜色由淡红变深红）、厚度增加（超过3mm）、瘙痒加剧（患者频繁抓挠）。护理：加强压力治疗（弹力套24小时佩戴，仅清洁时取下），配合硅胶贴敷（夜间使用），必要时局部注射曲安奈德（需医生评估后执行）。训练相关性损伤观察要点：训练后关节肿胀（周径增加2cm以上）、皮肤发红（超过30分钟不消退）、患者主诉“撕裂样疼痛”（VAS评分＞6分）。护理：立即停止训练，冰敷肿胀部位（每次15分钟），抬高患肢，调整训练强度（如减少次数、降低阻力），并告知医生排除骨折或肌腱损伤。小周在训练膝关节时曾出现过肿胀——那天他太急着“达标”，自己多练了10次。我们发现后没有责备，而是和他一起分析：“您的进步已经很快了，咱们慢慢来，别让膝盖‘罢工’呀。”他不好意思地笑：“我就是想早点好。”后来我们调整了训练计划，他的肿胀3天后就消退了。07健康教育健康教育康复不是“医院的事”，而是“患者和家属的终身课题”。我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”，帮小周一家掌握了这些关键知识：功能训练的“三原则”循序渐进：从被动到主动，从低强度到高强度（如抓握训练从握力球到螺丝，时间从5分钟到20分钟）。坚持每日：功能训练像“浇花”，断一天就可能“回退”（比如关节活动度可能减少5）。注意反馈：训练后如果关节“酸但不疼”是正常的；如果“疼得睡不着”，一定要及时联系医护。020301瘢痕管理的“三要点”压力要够：弹力套必须24小时佩戴（除清洁外），持续6-12个月，直到瘢痕变软、变白。01防晒要严：瘢痕处皮肤敏感，紫外线会加重色素沉着（外出时穿长袖+涂抹SPF30以上防晒霜）。02抓挠要禁：瘙痒时用指腹轻拍，不要用指甲抓（避免瘢痕破溃感染）。03生活自理的“小技巧”穿衣：先穿患侧，后穿健侧；脱衣时相反。进食：用加粗手柄的餐具（减少手部用力）。如厕：使用加高马桶垫（减少膝关节屈曲角度）。小周的妻子学得特别认真，她把训练步骤抄在笔记本上，还拍了我们演示的视频。出院前她拉着我的手说：“以前我总怕碰他的手，现在我知道怎么帮他活动关节了。”08总结总结今天站在这里回望小周的康复之路，他出院时的样子仍清晰如昨：他戴着弹力手套，自己提着行李箱，蹲下来抱了抱来接他的女儿——孩子趴在他肩头，他的手轻轻拍着她的背，虽然动作还有些僵硬，但眼里有光。烧伤康复期的功能康复，从来不是“修复皮肤”这么简单。它是一场“身体与心灵的双向救赎”：我们帮患者打开挛缩的关节，更要帮他们打开“我不行”的心理