内科学总论血尿处理课件

内科学总论血尿处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头推床而过的患者，我总能想起去年那个暴雨夜——120送来了一位45岁的男性患者，面色苍白地攥着尿杯，杯里的尿液像洗肉水般浑浊。他颤抖着说：“护士，我尿血了，是不是得癌症了？”那一刻，我深刻意识到：血尿，这个看似“直观”的症状，背后藏着从肾炎到肿瘤的无数可能；而作为护理人员，我们不仅要精准评估、细致照护，更要用专业与温度为患者撑起一片安心的天空。血尿是内科学中最常见的症状之一，约占门诊泌尿系统疾病的20%-30%。它不仅是泌尿系统本身病变（如肾炎、结石、肿瘤）的“信号灯”，也可能是全身性疾病（如凝血功能障碍、糖尿病肾病）或药物副作用的表现。对护士而言，处理血尿绝非“观察尿液颜色”这么简单——从识别血尿类型（肾小球源性vs非肾小球源性）到预判并发症风险，从缓解患者焦虑到指导后续随访，每个环节都需要严谨的专业判断与人性化的照护智慧。接下来，我将结合一例典型病例，与大家分享血尿处理的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍去年8月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——王某某，男，52岁，建筑工人。主诉：“间断性肉眼血尿3天，伴左侧腰背部隐痛”。患者3天前晨起排尿时发现尿液呈“洗肉水样”，无尿频、尿急，未在意；次日血尿加重，尿液呈暗红色，左侧腰部出现持续性隐痛，弯腰或活动时加重，遂来院就诊。既往史：高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；否认糖尿病、肾炎病史；无药物过敏史；吸烟20年（1包/日），偶尔饮酒。急诊检查：尿常规示尿潜血3+，尿蛋白1+，红细胞计数850/μl（正常0-3/μl）；尿红细胞形态分析提示变形红细胞占比82%（提示肾小球源性血尿可能）；血常规示血红蛋白125g/L（略低于正常），血小板计数正常；肾脏超声提示双肾大小形态正常，左肾集合系统可见0.3cm强回声（考虑小结石）；血肌酐110μmol/L（正常上限97μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（略高）。病例介绍入院时患者状态：神清，焦虑貌，反复询问“是不是肾衰了？”“会不会变成尿毒症？”；左侧肾区叩击痛（+），血压140/90mmHg（情绪紧张时升高），心率92次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。这个病例的特殊性在于：血尿同时合并小结石与肾小球源性红细胞形态异常，需要鉴别是结石刺激引起的血尿，还是本身存在肾小球病变。这也为后续护理评估提出了更高要求——既要关注结石相关症状，也要警惕肾脏功能变化。03护理评估护理评估面对血尿患者，护理评估必须“抽丝剥茧”，从症状细节到心理状态，逐一排查潜在风险。针对王某某，我们从以下四方面展开：健康史评估——追根溯源的“侦探式”询问我蹲在他床旁，握着他冰凉的手：“王师傅，咱们慢慢说——您第一次发现血尿是早上还是晚上？是排尿一开始就红，还是最后几滴红？”他想了想说：“早上第一泡尿最红，全程都是红的，不是最后才红。”这提示“全程血尿”，更可能来自肾脏或输尿管病变（初始血尿多为前尿道问题，终末血尿常见于膀胱颈部或后尿道）。接着追问伴随症状：“腰背痛是突然出现的，还是慢慢加重的？有没有恶心呕吐？”他说：“前天搬砖时突然觉得腰像被拧了一下，之后一直隐痛，没吐，但吃不下饭。”结合超声提示的小结石，不能排除结石移动刺激黏膜出血的可能，但尿红细胞形态异常又指向肾小球源性血尿，需要进一步排查。还要关注用药与生活习惯：“您最近有没有吃阿司匹林、止痛药？”他摇头：“就吃降压药，没别的。”吸烟史则是肾脏疾病的危险因素，需要后续教育。身体状况评估——细节里的“危险信号”体格检查时，我重点触诊肾区：左手掌贴住他左腰，右手握拳轻叩——他立刻皱眉：“疼！这儿最疼！”肾区叩击痛阳性，支持上尿路（肾或输尿管）病变。测量血压时，他因紧张升至145/95mmHg，安抚10分钟后降至135/85mmHg，提示情绪对血压的影响，需加强心理护理。观察尿液：留置尿管后，每2小时记录尿量与颜色——初始尿液暗红，可见少量血凝块；24小时尿量1500ml（正常），无少尿或无尿，暂时排除急性肾损伤。辅助检查解读——数据背后的“密码”尿红细胞形态分析是关键：变形红细胞＞70%提示肾小球源性血尿（如肾炎），均一型红细胞为主则提示非肾小球源性（如结石、肿瘤）。王某某的82%变形率，高度怀疑肾小球病变，但超声显示的小结石又可能是诱因——需要动态监测尿蛋白、血肌酐变化，必要时肾穿刺活检。血常规中血红蛋白略低，提示慢性失血可能，但无进行性下降，暂不考虑急性失血性休克；血肌酐轻度升高，提示肾功能早期损伤，需警惕进展。心理社会评估——被忽视的“隐形症状”王某某反复问：“护士，我是不是得癌症了？我们工地上有个人尿血，后来查出来是肾癌！”他的妻子在旁边抹眼泪：“他要是倒下了，家里两个孩子还上学呢……”可见，对“癌症”的恐惧、对家庭责任的担忧，是他焦虑的核心。评估显示：患者焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），疾病认知评分（0-10分）仅3分（缺乏基本认知），社会支持系统良好（妻子全程陪伴）。过渡：通过全面评估，我们明确了患者的生理与心理状态，接下来需要将这些信息转化为具体的护理诊断，为后续干预提供方向。04护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与干预的桥梁。结合王某某的情况，我们梳理出以下4个核心问题：焦虑与血尿病因不明、担心预后有关依据：患者反复询问病情，GAD-7评分12分，入睡困难（家属诉“昨晚翻来覆去”）。知识缺乏：缺乏血尿相关疾病知识及自我管理方法依据：疾病认知评分3分，对“变形红细胞”“血肌酐”等指标完全不了解，认为“血尿=癌症”。潜在并发症：急性肾损伤与肾小球病变或结石梗阻有关依据：血肌酐110μmol/L（接近上限），尿蛋白阳性，存在肾功能损伤风险。疼痛：左侧腰背部疼痛与结石刺激或肾包膜牵拉有关依据：肾区叩击痛阳性，VAS疼痛评分4分（中度疼痛），活动后加重。过渡：明确诊断后，我们需要制定可量化、可操作的护理目标，并围绕目标设计具体措施。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“小而具体”，让患者与家属“看得见进展”。针对王某某，我们设定了以下目标及对应措施：目标1：3日内患者焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑），能复述“血尿不一定是癌症”等关键信息。措施：情感支持：每日晨间护理时留出10分钟“专属对话时间”，我握着他的手说：“王师傅，我理解您现在特别担心，但咱们一步步查，很多血尿是可以控制的。比如您的超声没看到大肿瘤，这就是好消息。”信息透明：用通俗语言解释检查结果：“尿里的变形红细胞像‘皱巴巴的橘子’，说明它们从肾脏的‘筛子’（肾小球）漏出来时被挤变形了，这更可能是肾脏的小血管问题，不是癌症。”护理目标与措施家属参与：单独与王妻沟通：“您别在他面前掉眼泪，多说说孩子最近的好消息，比如女儿考了全班前十，他听了肯定高兴。”目标2：5日内患者能准确复述“每日饮水2000ml”“避免剧烈运动”等自我管理要点。措施：图文教育：制作“血尿患者小手册”，用漫画画出“正常红细胞vs变形红细胞”，标注“每日饮水杯数（约8杯）”“避免的食物（高盐、辛辣）”。提问式教学：每次宣教后问：“王师傅，明天您打算喝多少水？”他一开始说“随便喝”，纠正后能回答“2000ml，大概4瓶矿泉水”。护理目标与措施同伴支持：安排同病房一位“老病号”（曾患肾炎现已稳定）分享经验：“我当初也吓个半死，后来按时吃药、多喝水，现在指标都正常了。”目标3：住院期间不发生急性肾损伤（血肌酐≤133μmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）。措施：严密监测：每4小时记录尿量，每日晨测空腹体重（体重突然增加提示水钠潴留）；每周复查血肌酐、尿素氮，动态对比。用药护理：他的降压药氨氯地平可能影响肾功能，需观察服药后血压（目标≤130/80mmHg）及尿量变化；避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），以防加重肾损伤。护理目标与措施饮食干预：责任护士与营养科制定“低盐低蛋白饮食”：每日盐＜3g（相当于1啤酒盖），蛋白质以鸡蛋、牛奶等优质蛋白为主（0.8g/kg体重），避免豆腐、坚果等植物蛋白（增加肾脏负担）。目标4：24小时内患者VAS疼痛评分降至2分以下（轻度疼痛），能耐受日常活动。措施：体位护理：指导取侧卧位，左腰下垫软枕，减少肾脏牵拉；避免弯腰搬重物（他总想着“早点出院干活”，需反复提醒）。物理镇痛：用暖水袋（40℃）热敷左肾区，每次15分钟，每日3次——他说“热敷后感觉腰松快多了”。护理目标与措施药物镇痛：若疼痛评分＞4分，遵医嘱予双氯芬酸钠栓纳肛（避免口服伤胃），用药后30分钟评估效果。过渡：护理措施实施过程中，最关键的是“动态调整”——比如王某某入院第2天尿量突然减少至1200ml，我们立即复查超声，发现左输尿管下段0.4cm结石（之前超声因肠道气体干扰未发现），及时调整护理重点为“促进结石排出”，这也引出了下一个重要环节：并发症的观察与护理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血尿患者的并发症可能“来势汹汹”，早发现、早干预是关键。结合王某某的病情，我们重点关注以下3类并发症：急性失血性休克——警惕“沉默的出血”STEP4STEP3STEP2STEP1虽然王某某的血红蛋白未明显下降，但肉眼血尿伴血凝块仍有大出血风险。观察要点：每小时观察尿液颜色：若从暗红变鲜红、出现大量血凝块，提示活动性出血。监测生命体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）、四肢湿冷，提示休克早期。护理措施：立即建立静脉双通道，遵医嘱补液（生理盐水或羟乙基淀粉），必要时输血；绝对卧床，头低脚高位（增加回心血量）。急性肾损伤——“看不见的危机”结石梗阻或肾小球病变均可导致肾功能恶化。观察要点：尿量：＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（无尿），提示肾损伤。血肌酐：较基础值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内升高≥1.5倍。护理措施：限制水钠摄入（每日饮水=前1日尿量+500ml）；避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、造影剂）；若进展为尿毒症，配合做好血液透析准备。王某某入院第3天复查超声，确诊左输尿管下段结石（0.4cm），我们立即指导“跳跃运动”（每日3次，每次10分钟）、多饮水（每日2500ml），并口服α受体阻滞剂（坦索罗辛）松弛输尿管平滑肌。第5天，他兴奋地喊：“护士！我尿里排出个小石子！”复查超声结石消失，血肌酐降至102μmol/L，肾功能趋于稳定。泌尿系统感染——“血尿后的隐藏威胁”血尿时尿液中红细胞是细菌的“培养基”，易继发感染。观察要点：体温：＞38.5℃提示感染；尿液性状：出现浑浊、异味，或伴尿频、尿急、尿痛；尿常规：白细胞计数＞5/HP，或尿培养阳性。护理措施：指导“从前向后”清洁会阴部（尤其女性，但男性也需注意）；鼓励多饮水（“冲洗”尿道）；遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星），观察药物副作用（恶心、皮疹）。过渡：通过并发症的严密监测与及时干预，王某某的病情逐渐稳定。但护理的终极目标是“让患者回家后也能管好自己”，这就需要系统的健康教育。07健康教育健康教育出院前一天，王某某坐在床沿整理行李，突然抬头问：“护士，我回家后能干活吗？什么时候复查？”这正是健康教育的最佳时机。我们从“疾病认知-生活管理-随访计划”三方面展开，确保他“带着知识回家”。疾病知识——破除“血尿=绝症”的误区“王师傅，您的血尿主要是两个原因：一是肾脏的小血管有点损伤（肾小球源性），二是输尿管结石摩擦出血。现在结石排出来了，但肾脏的问题还需要慢慢养。”用“打比方”的方式解释：“肾小球就像筛豆子的筛子，正常只漏出小颗粒（小分子），现在筛子孔变大了，红细胞（豆子）也漏出来了，所以尿里有血。我们的目标就是让筛子孔变小。”生活方式——“细节决定预后”1饮水：每日2000-2500ml（约8-10杯），白天均匀喝，睡前1小时少喝（避免夜尿多影响睡眠）；尿液颜色以“无色或淡黄色”为佳（深黄色提示缺水）。2饮食：低盐（每日＜3g）、低嘌呤（避免动物内脏、海鲜）、适量优质蛋白（每天1个鸡蛋+1袋牛奶+2两瘦肉）；结石患者需限制草酸摄入（菠菜、浓茶焯水后吃）。3运动：避免剧烈运动（如搬砖、长跑），可选择散步、打太极拳；结石刚排出后1个月内避免突然弯腰、跳跃（防结石复发）。4用药：严格按医嘱服用降压药（氨氯地平），不可自行增减；避免使用止痛药（如布洛芬）、中药（如关木通），这些可能伤肾。随访计划——“定期复查是安全绳”出院后2周复查尿常规、尿红细胞形态、血肌酐；每月复查肾功能、24小时尿蛋白定量（评估肾小球损伤程度）；每3个月做肾脏超声（监测结石复发、肾脏形态）；若出现“尿液变红、腰背痛加重、尿量减少”，立即就诊。最后，我把联系卡塞给他：“有问题随时打电话，我们科护士站24小时有人。”他握着卡笑了：“护士，我现在不害怕了，知道怎么照顾自己了。”08总结总结回顾王某某的护理过程，我深刻体会到：血尿护理绝非“机械执行