内科学临床技能支气管哮喘的长效抗胆碱能药物应用课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能支气管哮喘的长效抗胆碱能药物应用课件01前言前言作为呼吸内科的临床护理工作者，我常站在病房窗前看着那些被哮喘困扰的患者——有的扶着腰急促喘息，有的夜间因憋醒而红着眼眶，有的因为频繁急性发作不得不反复住院。支气管哮喘，这个全球约3.39亿人罹患的慢性气道炎症性疾病，不仅威胁着患者的健康，更深刻影响着他们的生活质量。在临床实践中，我们逐渐意识到：哮喘的管理已从“急性发作救治”转向“全程控制”，而药物治疗是其中的核心环节。2023年GINA（全球哮喘防治创议）指南明确提出，对于中重度哮喘患者，长效抗胆碱能药物（LAMA）联合吸入性糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）的“三联疗法”，已成为优化控制的重要策略。我曾参与过多个哮喘患者的全程管理，深刻体会到LAMA的独特价值——它通过阻断M受体抑制迷走神经张力，松弛支气管平滑肌，且作用持续24小时以上，尤其对夜间症状控制、减少急性发作效果显著。前言但临床中仍存在许多挑战：部分患者对LAMA认知不足，担心“长期用药副作用”；部分医护人员在用药指导上不够细致，导致装置使用错误；还有患者因症状缓解而自行停药……这些都需要我们通过规范的护理干预，将药物的疗效最大化，同时降低风险。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享LAMA在支气管哮喘患者中的应用及护理要点。02病例介绍病例介绍去年10月，我在呼吸科病房收治了48岁的王女士。她是一名中学教师，有12年哮喘病史，既往规律使用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，2吸bid）”，但近3个月症状控制不佳：白天咳嗽、胸闷每周发作3-4次，夜间憋醒2-3次/周，爬2层楼梯就需停下喘息。1周前因“受凉”后出现喘息加重，伴咳白色黏痰，夜间无法平卧，自行增加LABA剂量无效，遂急诊入院。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；端坐呼吸，口唇轻度发绀，双肺满布哮鸣音，呼气延长；辅助检查：血气分析（未吸氧）示pH7.45，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）；肺功能：FEV₁占预计值45%，FEV₁/FVC62%（中度阻塞性通气功能障碍）；过敏原检测提示尘螨（+++），血清总IgE420IU/ml。病例介绍结合GINA分级，王女士属于“未控制的中度持续性哮喘”。医生调整治疗方案：在原有ICS/LABA基础上，加用噻托溴铵粉吸入剂（18μg，1吸qd），同时短期静脉使用甲泼尼龙（40mgqd×5天），辅以雾化吸入（特布他林+异丙托溴铵）缓解急性期症状。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需要“多维度、细观察”。我们从以下几方面展开：健康史与用药史王女士自幼有“过敏性鼻炎”，36岁首次出现哮喘发作，诱因多为“感冒”或“接触粉尘”；既往用药依从性尚可，但近半年因工作繁忙偶有漏用；否认吸烟史，丈夫吸烟（每日约10支），家中养宠物猫2年（患者自述“猫毛可能是诱因，但舍不得送走”）。身体状况评估症状与体征：喘息、咳嗽（以夜间及凌晨为重）、胸闷，痰量少但黏稠不易咳出；呼吸频率增快，辅助呼吸肌参与（可见锁骨上窝凹陷）；双肺哮鸣音以呼气相为主，未闻及湿啰音。肺功能与监测指标：入院时PEF（呼气峰流速）200L/min（个人最佳值350L/min），经治疗3天后PEF升至280L/min，1周后稳定在320L/min；血氧饱和度（未吸氧）从90%提升至95%以上。心理社会评估王女士因频繁发作影响教学工作，产生明显焦虑（SDS评分52分，提示轻度抑郁）；担心“长期用激素会发胖”“LAMA会不会有依赖性”；经济负担主要来自反复就医，但医保覆盖较好；家庭支持方面，丈夫虽吸烟但愿意配合戒烟，女儿在读大学，周末会来陪伴。04护理诊断护理诊断第二步第一步02（一）气体交换受损与支气管痉挛、黏液高分泌导致通气/血流比例失调有关王女士入院时PaO₂降低，FEV₁显著下降，夜间憋醒频繁，均提示通气功能障碍。01基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容清理呼吸道无效与气道炎症致痰液黏稠、咳嗽无力有关在右侧编辑区输入内容患者痰黏难咳，听诊双肺哮鸣音为主，无明显湿啰音，需警惕痰液阻塞加重气道狭窄。王女士对噻托溴铵的作用机制、正确吸入方法、可能的副作用了解不足，曾问“这个药和之前的‘福莫特罗’有什么区别？”（三）知识缺乏（特定药物）与缺乏LAMA的用药知识及吸入装置使用技巧有关焦虑与疾病反复发作、影响生活工作有关患者多次提到“担心突然发作耽误上课”“怕学生家长有意见”，睡眠质量差（入睡困难，易惊醒）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制症状、长期优化管理”的目标，并实施分层护理。（一）气体交换受损——目标：1周内PaO₂≥80mmHg，夜间憋醒≤1次/周病情监测：每4小时监测生命体征，重点观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；每日晨测PEF并记录（建议患者购买峰流速仪，出院后继续监测）。用药干预：确保LAMA按时使用（晨间8点固定时间），观察用药后30分钟-1小时的症状变化（如喘息是否缓解、哮鸣音是否减少）；联合使用ICS/LABA时，指导患者先吸β2受体激动剂（快速缓解），间隔5分钟后吸激素（抗炎），最后吸LAMA（长效维持）。氧疗护理：急性期给予低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO₂≥95%；告知患者“吸氧时不可自行调大流量，避免抑制呼吸”。清理呼吸道无效——目标：3天内痰液变稀，可有效咳出湿化气道：雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）bid，每次15分钟；指导患者雾化后漱口（预防口腔真菌感染）。体位与咳嗽训练：取半坐卧位，双手按压上腹部，深吸气后屏气2秒，用力咳嗽（“爆破式咳嗽”）；每日3次，每次10分钟。饮水指导：鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），水温35-40℃，避免冷水刺激气道。（三）知识缺乏——目标：患者2天内掌握LAMA吸入方法，能复述药物作用及副作用装置使用指导：噻托溴铵使用“HandiHaler”吸入装置，我们用模型演示：①打开防尘帽，向上推滑杆至听到“咔嗒”声（装药）；②深呼气（避免对着吸嘴），将吸嘴含入口中，用力深吸气（听到药粉振动声）；③屏气10秒，缓慢呼气，关闭装置。现场让患者练习，纠正常见错误（如未完全推滑杆、吸气过浅、屏气时间不足）。清理呼吸道无效——目标：3天内痰液变稀，可有效咳出药物知识讲解：用“通俗语言+对比”：“LAMA就像给支气管‘松绑’的慢作用钥匙，和福莫特罗（快速舒张）、布地奈德（抗炎）一起，能24小时保护气道。它不会产生依赖，但可能会有点口干，多喝水就能缓解。”副作用预警：告知患者“如果出现排尿困难、便秘加重或视力模糊，要及时联系医生”（LAMA可能引起抗胆碱能副作用）。（四）焦虑——目标：1周内SDS评分降至45分以下，睡眠质量改善心理支持：每日晨晚间护理时主动倾听，比如她说“最近上课讲到一半就得停下来喘气，学生都用奇怪的眼神看我”，我回应：“您的坚持很了不起，我们一起把症状控制住，慢慢就能回到以前的状态。”清理呼吸道无效——目标：3天内痰液变稀，可有效咳出放松训练：指导睡前用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），播放轻音乐助眠；建议丈夫睡前陪伴聊天，减少“刷手机”时间。社会支持联动：联系学校教务处，说明患者病情，协商调整课程安排（如减少连续授课节数）；与家属沟通，强调“戒烟”对患者的重要性（丈夫承诺2周内逐步戒烟）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理哮喘患者使用LAMA时，需警惕两类并发症：疾病本身的急性加重，及药物相关副作用。哮喘急性加重的观察王女士入院后3天曾出现一次“短暂性喘息加剧”（因陪护家属喷洒花露水），我们立即采取措施：快速识别：患者突然呼吸急促（R28次/分），说话成句困难，双肺哮鸣音增强，PEF降至250L/min。紧急处理：协助取坐位，吸入沙丁胺醇气雾剂（4喷），5分钟后重复1次；同时监测SpO₂（93%→96%），15分钟后症状缓解。原因分析：指导家属避免使用香水、花露水等挥发性物质，病房内放置“禁止喷洒刺激性气味”标识。LAMA相关副作用的护理王女士用药第5天诉“口干明显”，偶有“晨起口苦”，无排尿困难或便秘。我们采取：对症处理：指导用淡盐水漱口（生理盐水100ml+食盐0.9g），随身携带温水杯，每1-2小时少量饮水（50ml/次）；避免含糖饮料（防龋齿）。动态观察：每日询问排尿情况（“今天小便顺畅吗？有没有尿不出来的感觉？”），观察大便性状（“这两天大便干吗？几天一次？”）；王女士未出现其他副作用，1周后口干症状逐渐减轻。07健康教育健康教育出院前3天，我们为王女士制定了“个性化健康教育手册”，重点涵盖以下内容：药物管理规范用药：强调“三联疗法”需长期使用（至少3个月评估疗效），不可因症状缓解自行停药；LAMA固定晨间使用（与早餐同时间，便于记忆）。装置维护：HandiHaler装置每月用干布擦拭（不可水洗），避免药粉受潮；备用药品存放于阴凉干燥处（25℃以下）。环境控制减少过敏原：建议家中安装防螨床罩、枕头套，每周用55℃以上热水清洗床单；暂时将宠物猫寄养（3个月后评估症状再决定）；督促丈夫彻底戒烟（提供戒烟门诊联系方式）。避免诱因：春季外出戴N95口罩，避免去花店、工地；冬季注意保暖（围巾覆盖口鼻，减少冷空气直接刺激）。自我监测PEF日记：每日晨起、睡前测PEF，记录数值及症状（如“咳嗽、胸闷”），若PEF＜个人最佳值的80%或下降＞20%，及时就诊。急性发作识别：出现“说话费力、走几步就喘、夜间憋醒＞2次/周”，立即使用沙丁胺醇（最多8喷/20分钟），若30分钟不缓解，急诊就医。生活方式指导饮食：避免已知过敏食物（王女士曾对虾过敏），多吃富含维生素C的水果（如猕猴桃、橙子），少食辛辣刺激。运动：症状控制后逐步增加锻炼（如散步、太极拳），从每次10分钟开始，以“不引起喘息”为度；避免剧烈运动（如跑步、跳绳）。08总结总结回顾王女士的护理过程，我深刻体会到：LAMA作为哮喘优化治疗的“关键角色”，其疗效的发挥离不开“精准用药+细致护理”。从入院时的“端坐呼吸”到出院时的“轻松爬3层楼”，从“焦虑失眠”到“重新站上讲台”，每一步都渗透着医护患的共同努力。在临床工作中，我们不仅要掌握LAMA的药理机制，更要关注患者的“个体需求”——他们可能担