内科学临床技能急性胰腺炎诊断与处理课件

内科学临床技能急性胰腺炎诊断与处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科和消化内科的“常客”，急性胰腺炎（AP）总让我想起夜班时那急促的救护车鸣笛声——患者蜷曲在平车上，手捂上腹部，额头渗着冷汗，嘴里反复说着“疼得受不了”。这些年，随着饮食结构西化、酒精消费增加，我国AP发病率年均增长约5%，其中重症急性胰腺炎（SAP）死亡率仍高达15%-20%。我曾参与抢救过一位32岁的年轻患者，因连续三天聚餐饮酒后发病，送医时已出现多器官功能障碍，最终虽抢救成功，却在ICU住了28天。这让我深刻意识到：AP的救治不仅是医生的战场，更是护理团队与时间、病情赛跑的关键环节。从早期识别腹痛特点，到动态监测生命体征；从精准补液维持循环，到逐步过渡营养支持——每一个护理细节都可能改写患者的预后。今天，我将结合临床实际，以一例典型病例为线索，和大家分享AP的护理全流程。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个深夜，120送来了45岁的王先生。他捂着左上腹，表情痛苦，家属说：“他今晚和朋友喝了半斤白酒，吃了两盘油焖大虾，半夜突然疼醒，吐了三次，还是疼得直打滚。”我快速查体：体温37.8℃，心率112次/分，血压98/60mmHg，呼吸24次/分；全腹压痛，左上腹反跳痛（+），肠鸣音减弱；皮肤无黄染，巩膜稍黄染（后追问有胆囊结石史3年，未系统治疗）。急查血常规：白细胞16.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶2800U/L（正常＜60U/L）；急诊腹部CT提示“胰腺体积增大，周围渗出，符合急性胰腺炎表现，胆囊多发结石”。结合Ranson评分（入院时年龄＞55岁+白细胞＞16×10⁹/L+血糖＞11mmol/L=3分，属中重症），最终诊断为“急性胆源性胰腺炎（中度重症）”。03护理评估护理评估面对王先生这样的患者，护理评估必须“快而全”。首先是健康史：明确诱因是关键——他有长期高脂饮食、饮酒史，胆囊结石未处理（胆石症是我国AP首要病因，占50%-70%）；本次发病前4小时有明确暴饮暴食+饮酒史。其次是身体状况：疼痛是核心症状，他主诉“左上腹持续性刀割样痛，向腰背部放射，弯腰抱膝稍缓解”，这符合AP典型疼痛特点；呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物（排除上消化道出血）；生命体征提示心率快、血压偏低（需警惕早期休克）；腹部体征提示腹膜刺激征（+），肠鸣音减弱（提示肠麻痹）。再者是辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（发病3-6小时脂肪酶升高更早，持续时间更长，特异性更高）；CT提示胰腺周围渗出（Balthazar分级B级，提示中度严重）。最后是心理社会状况：王先生疼得直掉眼泪，反复问“会不会死？”“要花多少钱？”，家属也攥着缴费单来回踱步——典型的急性应激反应，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5个核心护理诊断：急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿，刺激腹膜及神经末梢有关（患者VAS疼痛评分8分）；有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胰腺及周围组织渗出导致大量液体丢失有关（入院时皮肤弹性稍差，尿量30ml/h）；营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能抑制、消化吸收障碍有关（患者BMI23.5kg/m²，但长期高脂饮食后突然禁食，需预防负氮平衡）；焦虑：与病情危重、环境陌生、经济压力有关（患者反复询问预后，睡眠差）；潜在并发症：低血容量性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胰腺假性囊肿、感染性胰腺坏死（中重症AP常见并发症）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“目标-措施-评价”闭环：急性疼痛管理目标：24小时内VAS评分降至≤4分，48小时内疼痛明显缓解。措施：禁食+胃肠减压：立即告知患者“现在不能吃东西，包括喝水，胃肠减压管能帮您把胃里的液体引出来，减少胰液分泌”（解释目的，避免患者因饥饿自行进食）；每日检查胃管深度（距门齿45-55cm），保持负压（-50mmHg），观察引流液颜色（正常为黄绿色，若为血性需警惕应激性溃疡）。体位护理：协助取弯腰屈膝侧卧位，背部垫软枕，减少腹壁张力；避免平卧位（可能加重疼痛）。药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（避免吗啡，因其可引起Oddi括约肌痉挛）；每2小时评估疼痛评分，记录用药后30分钟效果（本例用药后1小时VAS降至6分）。体液复苏与循环稳定目标：48小时内尿量≥0.5ml/kg/h（王先生体重70kg，尿量需≥35ml/h），中心静脉压（CVP）维持8-12cmH₂O，血压≥90/60mmHg。措施：建立2条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于微泵血管活性药物）；初始3小时内按10-20ml/kg快速补液（王先生70kg，需补700-1400ml），选择乳酸林格液（更接近细胞外液成分）。动态监测：每小时记录尿量（使用精密尿袋）、每2小时测CVP（本例入院2小时CVP5cmH₂O，提示血容量不足，加快补液至150ml/h，4小时后CVP升至10cmH₂O，尿量40ml/h）；观察皮肤黏膜（口唇由干燥转为湿润）、肢端温度（由凉转温）。营养支持目标：1周内过渡至肠内营养（EN），2周内血清前白蛋白≥150mg/L。措施：早期肠外营养（PN）：入院前3天予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（热卡25kcal/kg/d），监测血糖（本例曾出现血糖13.2mmol/L，予胰岛素微泵控制在7-10mmol/L）。肠内营养启动：入院第4天，肠鸣音恢复（2次/分），无腹胀，予鼻空肠管置入（X线确认位置在Treitz韧带以下），从5%葡萄糖50ml/h开始，逐步过渡至肠内营养混悬液（能全素），每24小时增加25ml/h（本例第5天50ml/h，第6天75ml/h，第7天100ml/h，未出现腹泻、腹胀）。心理护理目标：3天内焦虑评分降至≤7分（轻度焦虑），能配合治疗。措施：共情沟通：“王哥，我知道您现在又疼又急，换作是我也会害怕。但我们科治过很多像您这样的患者，只要配合治疗，慢慢会好起来的。”（用“王哥”拉近距离，避免说教）。信息透明：每日早交班后向患者及家属讲解病情进展（“今天您的淀粉酶降了200，说明胰腺炎症在减轻”“明天可以试着喝点温水了”），减少未知恐惧。家属支持：单独和家属沟通“他现在最需要你们的鼓励，您可以多拉拉他的手，说点轻松的事”（家属后来每天带他喜欢的老歌MP3，患者情绪明显好转）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理中重症AP的并发症就像“不定时炸弹”，必须“眼观六路，耳听八方”。低血容量性休克观察：每小时测血压、心率，若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，且补液后无改善，需警惕休克。护理：立即加快补液（必要时输血浆），遵医嘱予去甲肾上腺素维持血压（本例入院6小时血压85/50mmHg，予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min微泵，30分钟后血压升至95/60mmHg）。ARDS观察：每2小时测血氧饱和度（SpO₂），若SpO₂＜92%、呼吸频率＞30次/分、血气分析PaO₂/FiO₂＜300mmHg，需警惕。护理：立即予高流量吸氧（6-8L/min），协助半卧位；若PaO₂持续下降，联系医生行气管插管机械通气（本例SpO₂始终＞95%，未发生ARDS）。胰腺感染观察：每日测体温，若持续＞38.5℃、白细胞持续升高、C反应蛋白（CRP）＞150mg/L，需警惕感染（本例第5天体温38.9℃，CRP180mg/L，CT提示胰腺周围积液，予美罗培南抗感染，3天后体温降至37.5℃）。假性囊肿观察：出院后1-3个月复查腹部超声/CT，若发现胰腺周围囊性包块，需定期随访（本例出院1月复查CT，胰腺周围渗出吸收，未形成囊肿）。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床边收拾东西，突然问我：“护士，我以后还能吃火锅吗？”这是患者最关心的问题，也是健康教育的核心。饮食指导“火锅可以吃，但得挑清淡的！”我指着宣教单解释：“第一，必须戒酒（酒精是AP的重要诱因）；第二，低脂饮食（每天脂肪摄入＜40g，少吃肥肉、油炸食品，用橄榄油代替动物油）；第三，少量多餐（每天5-6餐，每餐吃7分饱）；第四，避免暴饮暴食（尤其节日聚餐时，您可以饭前先喝碗米汤垫垫肚子）。”病因预防“您有胆囊结石，这是这次发病的‘元凶’。”我翻出他的CT片：“结石堵住胆管，胆汁反流到胰腺，就会‘激活’胰酶，自己消化自己。出院后1个月要去肝胆外科评估，可能需要做胆囊切除术（LC），预防复发。”自我监测“如果回家后又出现上腹痛、发烧、呕吐，哪怕半夜也要立即来医院！”我递给家属一张卡片，上面写着“预警症状：持续腹痛＞2小时、体温＞38.5℃、尿少（半天＜300ml）”。生活方式“您平时喜欢打麻将，一坐就是几小时——以后每1小时起来活动10分钟，促进胃肠蠕动。”我笑着说：“还有，别熬夜了！我看您手机里有凌晨2点的微信记录，熬夜会打乱胰液分泌节律，对胰腺不好。”08总结总结从王先生的案例中，我深刻体会到：急性胰腺炎的护理是“细节决定成败”的艺术——胃肠减压管的深度、补液时的一滴快慢、疼痛评分的一次记录，都可能影响患者的转归。作为临床护士，我们不仅要掌握“三查七对”的规范，更要具备“见微知著”的敏锐：当患者说“今天疼得比昨天轻”，可能意味着炎症在消退；当尿量突然减少10ml/h，可能提示休克早期。