深静脉血栓栓塞护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言深静脉血栓栓塞（VenousThromboembolism,VTE）是临床常见的血管相关性疾病，主要包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），二者被视为同一疾病的不同阶段。在外科术后、长期卧床、肿瘤、妊娠等高危人群中，VTE的发生率高达10%-40%，其中约1/3的DVT会进展为PTE，而未及时诊治的PTE死亡率可高达30%。这些数据背后，是无数患者的生命威胁与家庭的沉重负担。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对典型病例的系统分析，能有效提升护理人员对VTE的识别、评估及干预能力，更是将“预防为主、全程管理”理念落实到临床实践的重要载体。今天，我们以本科室近期收治的一例术后DVT患者为切入点，展开深度护理查房，希望通过“病例-评估-干预-总结”的全链条梳理，为临床VTE护理提供可复制的经验。病例介绍03患者张某，女性，68岁，因“右髋关节置换术后1周，左下肢肿胀伴疼痛3天”于xx月xx日收入我科。病例介绍患者1周前因右股骨颈骨折在全麻下行右髋关节置换术，术后常规给予低分子肝素抗凝预防血栓。术后前3天左下肢活动正常，无肿胀疼痛；术后第4天（即3天前）家属发现其左小腿较右侧增粗，患者自述“左小腿发沉、紧绷，活动时疼痛加重”，未予特殊处理；近2日肿胀逐渐蔓延至大腿，疼痛加剧，夜间无法入睡，遂由家属急诊送入我院。主诉与现病史既往史与高危因素患者有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟饮酒史；绝经15年，未使用激素替代治疗。此次手术为首次大手术，术后因右髋疼痛仅能床上被动活动，左下肢主动活动较少（每日踝泵运动约10次）。辅助检查入院后急查下肢静脉超声提示：左股静脉至腘静脉管腔内可见低回声充填，加压后管腔不能闭合，血流信号消失，符合急性DVT表现；D-二聚体8.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35.6s（正常25-35s），INR1.0（正常0.8-1.2）；血气分析未见明显异常（排除PTE）。治疗经过入院后立即给予抬高左下肢30、制动；调整抗凝方案为普通肝素持续静脉泵入（目标APTT延长至1.5-2.5倍）；同时予以迈之灵改善静脉回流、塞来昔布镇痛。目前入院第2天，患者左下肢肿胀较前减轻（周径差由入院时大腿10cm、小腿8cm降至大腿7cm、小腿5cm），疼痛评分由VAS7分降至4分，APTT维持在50-60s，病情趋于稳定。护理评估04护理评估通过全面系统的护理评估，我们能精准识别患者现存及潜在的健康问题，为后续护理诊断与干预提供依据。针对本例患者，我们从以下四个维度展开评估：健康史与高危因素评估VTE的发生与“Virchow三要素”（血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态）密切相关。本例患者存在多重高危因素：①手术因素：髋关节置换术属于骨科大手术，术后制动导致血流瘀滞；②年龄因素：68岁为VTE高危年龄（＞40岁风险递增）；③基础疾病：高血压可能损伤血管内皮；④术后活动不足：左下肢主动活动频次低，进一步加剧血流缓慢。身体评估（症状与体征）1.肿胀：左下肢呈非凹陷性肿胀（急性期因血栓阻塞，组织液渗出以蛋白质为主），大腿中段周径（髌骨上15cm）48cm，右侧38cm；小腿中段周径（髌骨下10cm）36cm，右侧28cm，周径差符合DVT诊断标准（＞2cm）。2.疼痛：患者主诉左下肢“胀痛、牵拉痛”，活动或按压时加重，VAS评分4分（入院时7分），查体左股三角区（股静脉走行区）压痛（+），Homans征（+）（足背屈时小腿疼痛）。3.皮肤改变：左下肢皮肤温度较右侧高2℃（局部炎症反应），皮肤略发红（非感染性充血），无破损或色素沉着（病程短，未进展至慢性期）。4.循环与神经功能：足背动脉搏动对称（+），皮肤感觉正常（排除动脉栓塞或神经损伤）。患者因突发左下肢肿胀疼痛、活动受限，且担忧“血栓脱落导致肺栓塞”，表现出明显焦虑。访谈中反复询问：“这个血栓能消吗？”“我是不是不能走路了？”；家属对VTE认知不足，认为“术后躺着不动最安全”，未督促患者早期活动。心理社会评估入院后每日监测D-二聚体（由8.2降至6.5μg/mL）、APTT（由35.6升至55s），提示抗凝治疗有效；下肢超声复查显示左股静脉血流信号部分恢复（血栓未完全溶解），需继续抗凝。辅助检查结果动态评估护理诊断05护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下主要护理诊断：依据：患者主诉左下肢胀痛，VAS评分4分；股静脉走行区压痛（+），Homans征（+）。急性疼痛：与深静脉血栓阻塞、静脉回流障碍及炎症反应有关躯体活动障碍：与下肢肿胀疼痛、制动要求有关依据：左下肢主动活动减少，因疼痛拒绝下床，日常生活需家属协助（如如厕、翻身）。潜在并发症：肺血栓栓塞症（PTE），与血栓脱落风险有关依据：患者处于DVT急性期（发病＜14天），血栓未完全机化，脱落风险高；D-二聚体显著升高提示血栓活动。0102在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问病情，睡眠差（夜间因疼痛醒2-3次），家属对疾病认知不足。依据：患者及家属术前未接受VTE预防教育，术后未主动进行踝泵运动；对肝素的作用、出血风险及监测意义不了解。（五）知识缺乏（特定的）：缺乏VTE预防、抗凝治疗及康复锻炼的相关知识焦虑：与疼痛不适、疾病预后不确定及对PTE的恐惧有关护理目标与措施06针对上述护理诊断，我们制定了具体的护理目标，并通过“基础护理+专科护理+心理干预”多维度落实措施，确保目标达成。护理目标与措施急性疼痛目标：入院72小时内VAS评分≤3分，疼痛不影响睡眠。措施：1.体位护理：抬高左下肢30（高于心脏水平），促进静脉回流；避免腘窝下垫枕（防止压迫静脉），可在小腿下垫软枕。2.药物干预：遵医嘱使用非甾体抗炎药（塞来昔布），观察用药后30分钟疼痛是否缓解；避免使用吗啡类药物（可能抑制呼吸，且掩盖PTE症状）。3.非药物镇痛：指导患者听轻音乐分散注意力；用温毛巾（38-40℃）热敷小腿（避开股静脉走行区，避免加重出血），每次15分钟，每日2次。躯体活动障碍目标：入院5天内左下肢可完成主动踝泵运动（背屈、跖屈各10次/组，3组/日），术后2周可扶拐下床短时间站立。措施：1.被动活动过渡：急性期（前3天）由护士或家属协助进行左下肢关节被动活动（髋关节、膝关节屈伸，动作轻柔，避免挤压小腿），每日2次，每次10分钟。2.主动锻炼指导：疼痛缓解后（VAS≤4分），指导患者进行主动踝泵运动：双足同时背屈（脚尖向上勾）至最大角度，保持5秒；再跖屈（脚尖向下踩）至最大角度，保持5秒，重复10次为1组，每2小时1组。3.逐步恢复活动：下肢周径差＜3cm且疼痛缓解后，鼓励患者床上坐起（床头抬高30），每日2次，每次15分钟；术后2周评估下肢静脉超声（血栓机化）后，在护士指导下扶拐下床，患肢不负重，每次5-10分钟。目标：住院期间不发生PTE；若发生，能早期识别并及时处理。措施：1.血栓脱落风险防控：严格制动（急性期避免按摩、挤压患肢，禁止热敷股静脉区域）；避免突然改变体位（如快速翻身、用力排便）；指导患者咳嗽时用手按压腹部，减少腹压骤增。2.PTE症状监测：每4小时观察呼吸频率、节律（正常12-20次/分），若＞24次/分或出现胸痛、咯血、烦躁、血氧饱和度＜95%（吸空气时），立即报告医生。3.急救准备：床旁备氧气装置、除颤仪，护士掌握PTE急救流程（高流量吸氧、建立静脉通道、通知医生、配合溶栓治疗）。潜在并发症：肺血栓栓塞症焦虑目标：3天内患者焦虑评分（SAS）由60分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），能配合治疗。措施：1.认知干预：用通俗语言解释DVT的成因（“就像水管里堵了泥沙，我们用药物把泥沙慢慢溶解”）、治疗方案（抗凝是关键，血栓会逐渐机化稳定）及预后（多数患者3-6个月可恢复），纠正“血栓=绝症”的错误认知。2.情感支持：每日至少1次床边陪伴，倾听患者对疼痛、活动受限的感受（如“晚上疼得睡不着确实很难受，我们一起想办法缓解”）；鼓励家属参与护理（如协助翻身、按摩未肿胀的右下肢），增强患者安全感。3.环境调整：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），拉好床帘保护隐私；指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒），每日3次，每次5分钟，缓解紧张情绪。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述VTE预防要点、抗凝药物注意事项及康复锻炼方法。措施：1.分阶段教育：急性期（前3天）重点讲解制动、避免按摩的重要性；恢复期（4-7天）讲解踝泵运动、饮食（低盐低脂，多吃富含维生素K的食物需与抗凝药间隔2小时）；出院前1天强调长期抗凝（至少3个月）、定期复查INR（目标2-3）及自我监测（下肢肿胀、牙龈出血、黑便）。2.多形式教育：发放图文手册（用漫画展示踝泵运动步骤）；示范抗凝注射部位（腹壁皮下，避开脐周5cm）；通过提问确认掌握情况（如“如果今天吃了菠菜，什么时候打低分子肝素？”）。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理DVT最严重的并发症是PTE，而长期未规范治疗还可能发展为血栓后综合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS），表现为慢性下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至溃疡。本例患者处于急性期，重点需防范PTE；若后续抗凝不规范，需警惕PTS。肺血栓栓塞症的观察与护理观察要点：-呼吸系统：突发呼吸困难（最常见症状）、胸痛（胸膜性疼痛或心绞痛样疼痛）、咯血（提示肺梗死）。-循环系统：心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、颈静脉怒张。-其他：烦躁不安、晕厥（大面积PTE）、血氧饱和度骤降（＜90%）。应急护理：一旦发现上述症状，立即采取以下措施：1.绝对卧床，避免活动加重血栓脱落；2.高流量吸氧（6-8L/min），必要时气管插管；3.建立两条静脉通道（一条用于抗凝/溶栓，一条用于补液升压）；4.持续心电监护，监测生命体征；5.配合医生进行床旁超声、CT肺动脉造影等检查；6.安慰患者及家属，减轻恐惧。预防措施：-规范抗凝治疗（急性期至少3个月，高危患者延长至6-12个月）；-急性期后（血栓机化，约2周后）穿戴医用弹力袜（梯度压力20-30mmHg），白天活动时穿戴，夜间脱下；-避免久站久坐（每1小时活动下肢），休息时抬高下肢。护理要点：若出现慢性肿胀、皮肤色素沉着，可指导患者：-用弹力绷带加压包扎（从足背开始向近端缠绕，避免过紧）；-局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏（改善循环，减轻炎症）；-出现溃疡时，按慢性伤口护理（清创、使用水胶体敷料，定期换药）。血栓后综合征的预防与护理健康教育08健康教育是VTE全程管理的关键环节，需贯穿住院及出院后，帮助患者从“被动治疗”转为“主动预防”。针对本例患者及家属，我们重点强调以下内容：健康教育11.动起来：即使出院后，也需坚持每日踝泵运动（每小时10次）；长途旅行（＞4小时）时每30分钟活动下肢，避免穿紧身裤袜。22.控风险：控制血压（目标＜140/90mmHg），避免脱水（每日饮水1500-2000mL，心肾功能正常者）；绝经后女性避免自行服用雌激素。33.早识别：若出现单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、疼痛、皮肤发红发热，立即就诊。VTE预防的“三要素”11.要监测：定期复查INR（口服华法林者每周1次，稳定后每4周1次），记录出血情况（牙龈出血、鼻出血、黑便）。22.要调整：饮食中维生素K（菠菜、西兰花、动物肝脏）摄入需稳定，避免短时间大量食用；若需服用其他药物（如阿司匹林、抗生素），需咨询医生。33.要坚持：抗凝疗程至少3个月（具体遵医嘱），不可自行停药。44.不要碰撞：避免剧烈运动（如跑步、爬山）、外伤（使用软毛牙刷，避免抠鼻）。55.不要大意：若出现头痛、腹痛、血尿等异常出血，立即停药并就诊。66.不要隐瞒：就医时主动告知“正在抗凝治疗”，避免手术/有创操作时出血风险。抗凝治疗的“三要三不要”出院后1-2周：以床上活动为主（踝泵运动、股四头肌收缩训练），每日3次，每次10分钟；出院后3-4周：可室内短距离行走（每次5-10分钟，每日2次），穿戴弹力袜；术后2个月：根据复查结果（超声显示血栓稳定），逐步增加活动量（如慢走30分钟/日），避免久站。康复锻炼的“渐进原则”总结09本次护理查房围绕一例术后DVT患者，从病例特点、护理评估到干预措施进行了系统梳理。通过查房我们深刻认识到：VTE的护理绝非“打抗凝针、量腿围”这么简单，而是需要护士具备“风险预判-动态评估-精准干预-全程教育”的综合能力。从患者角度看，他们不仅需要缓解疼痛、消除血栓，更需要被理解（对疾病的恐惧）、被指导（如何自我管理）、被支持（家属的配合）。这要求我们在护理中既要“见病”更要“见人”，用专业知识为患者撑起安全网，用人