胃溃疡穿孔护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言胃溃疡穿孔是消化内科与普外科常见的急腹症之一，其起病急、进展快，若救治不及时，可能引发严重腹腔感染、感染性休克甚至多器官功能衰竭，直接威胁患者生命。在临床工作中，护理团队的精准评估与科学干预是提升救治成功率、降低并发症风险的关键环节。护理查房作为临床护理工作的核心组成部分，通过多学科讨论、病情动态梳理及护理方案优化，能有效提升护理质量，促进患者康复。本次查房以1例典型胃溃疡穿孔患者为案例，从病情演变、护理评估到全程干预展开深度探讨，旨在总结经验、规范流程，为同类患者的护理提供参考。病例介绍03.患者张某，男性，48岁，因“突发上腹部刀割样疼痛3小时”急诊入院。据家属描述，患者既往有“胃溃疡”病史5年，平素偶有餐后上腹胀痛，自行服用“胃药”（具体不详）后缓解，未规律就医。入院前3小时，患者午餐进食辛辣火锅后，突感上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物，非咖啡样），无发热、呕血或黑便。患者因疼痛蜷缩体位，表情痛苦，家属紧急送医。查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg。急性病容，面色苍白，皮肤湿冷；全腹压痛、反跳痛（+），腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱（1次/分）。病例介绍病例介绍辅助检查：血常规示白细胞16.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞89%；血淀粉酶56U/L（正常0-125U/L），排除胰腺炎；立位腹平片见膈下游离气体；腹部CT提示胃窦部前壁可见直径约0.8cm的穿孔，腹腔内见游离积液及肠管扩张。入院诊断：胃溃疡急性穿孔、弥漫性腹膜炎、低血容量状态（代偿期）。治疗经过：入院后立即禁食、胃肠减压，建立两条静脉通路快速补液（平衡盐+乳酸林格液），完善术前准备，急诊在全身麻醉下行“胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。术中见胃窦前壁穿孔，周围组织水肿，腹腔内约300ml黄色浑浊液体，吸净积液并以温生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管1根。术后返回外科监护室，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑）、抑酸（奥美拉唑）、营养支持（脂肪乳+氨基酸）及镇痛（舒芬太尼泵注）治疗。护理评估04.健康史评估患者有明确胃溃疡病史，病程5年，平素未规律治疗，近期因工作应酬频繁，饮食不规律，常饮酒（每周约3-4次，每次白酒2-3两），且发病前摄入辛辣刺激性食物，这些均是诱发穿孔的高危因素。追问用药史，患者近1月因关节痛自行服用“去痛片”（非甾体抗炎药），进一步损伤胃黏膜屏障，成为穿孔的直接诱因。术后第1日评估：意识清楚，主诉切口疼痛（VAS评分5分），未排气排便；生命体征：T38.2℃（吸收热可能），P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；腹腔引流管通畅，引出淡红色液体约80ml/日；胃肠减压管引出草绿色胃液约300ml/日；切口敷料干燥，无渗血渗液；双下肢无水肿，皮肤弹性稍差（提示仍有轻度脱水）。身体状况评估心理社会状况评估患者因突发重病及手术创伤，表现出明显焦虑情绪，反复询问“会不会留后遗症？”“什么时候能吃饭？”；家属因缺乏疾病相关知识，对治疗方案存在疑虑，担心医疗费用及预后。此外，患者为家庭主要经济支柱，对术后恢复工作的时间较为担忧。护理诊断05.护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.急性疼痛：与手术切口创伤、腹腔炎症刺激及胃管/引流管刺激有关（依据：患者主诉切口疼痛VAS5分，因疼痛不敢翻身）。2.体液不足：与术前呕吐、腹腔渗出、术后禁食及胃肠减压导致体液丢失有关（依据：皮肤弹性稍差，术后前24小时尿量1200ml，低于正常1500ml）。3.营养失调（低于机体需要量）：与术后禁食、胃肠功能抑制及高代谢状态有关（依据：患者术前体重65kg，术后3日未进食，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L）。4.焦虑：与疾病突发、手术创伤及预后不确定性有关（依据：患者反复询问病情，睡眠浅，夜间易醒）。5.潜在并发症：腹腔感染、切口感染、吻合口瘘、下肢深静脉血栓（DVT）。护理目标与措施06.护理目标与措施（一）急性疼痛：24小时内疼痛评分降至3分以下，患者能配合翻身及咳嗽措施：-体位干预：协助患者取半卧位（床头抬高30-45），减轻腹壁张力，同时利于腹腔引流液积聚于盆腔，降低膈肌刺激引发的疼痛。-药物镇痛：遵医嘱使用舒芬太尼静脉泵注（2ml/h），每2小时评估VAS评分，根据疼痛程度调整剂量；切口疼痛明显时，可加用氟比洛芬酯注射液50mg静推（注意观察有无胃肠道反应）。-非药物镇痛：指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，缩唇缓慢呼气6秒，重复5-10次）；播放轻音乐分散注意力；协助家属按摩肩背部，缓解肌肉紧张。（二）体液不足：48小时内纠正脱水状态，尿量维持≥0.5ml/(kgh)（约3护理目标与措施0ml/h），皮肤弹性恢复正常措施：-补液管理：监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O；根据尿量、血压、CVP调整补液速度（术后前6小时快速补液，后根据出入量平衡调整）；每日记录24小时出入量（重点关注胃肠减压量、引流液量及尿量）。-电解质监测：术后每12小时复查血电解质，尤其注意血钾（因胃肠减压丢失大量胃液，易低钾），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h）。-皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤，涂抹保湿乳预防干燥；定时协助翻身，避免压疮（因脱水状态下皮肤脆性增加）。护理目标与措施（三）营养失调：术后7日内血清前白蛋白升至200mg/L以上，逐步过渡到肠内营养措施：-肠外营养支持：遵医嘱输注脂肪乳（250ml/日）、复方氨基酸（500ml/日）及葡萄糖（根据血糖调整），注意控制输注速度（脂肪乳滴速≤30滴/分，避免高脂血症）。-肠内营养启动：术后3-4日，待肛门排气、胃肠减压量减少（＜200ml/日），可试喂少量温水（5-10ml/次，每2小时1次），无腹胀、呕吐后过渡到清流质（米汤、藕粉，50-100ml/次，4-6次/日）。-营养评估：每日测量体重（晨起空腹），每周复查前白蛋白、转铁蛋白，动态调整营养方案。（四）焦虑：3日内患者焦虑自评量表（SAS）评分从60分降至50分以下，能主动配护理目标与措施合治疗措施：-健康宣教：用通俗语言向患者及家属解释疾病转归（如“穿孔已修补，腹腔感染正在控制，您现在最需要的是好好休息”），展示同类患者康复案例（经患者同意后），增强信心。-心理支持：每日与患者沟通10-15分钟，鼓励表达担忧（如“您是不是担心手术效果？我们每天都会观察引流液和体温，有问题会第一时间处理”）；指导家属多陪伴，避免在患者面前讨论负面信息。-环境干预：保持病房安静（夜间噪音≤40分贝），调整光线柔和，减少外界刺激；协助患者使用手机与亲友视频，缓解孤独感。并发症的观察及护理07.观察要点：术后持续发热（T＞38.5℃）、引流液变浑浊或呈脓性（正常应为淡红色或淡黄色清亮液体）、白细胞持续升高（＞12×10⁹/L）、腹痛加重或出现腹胀。护理措施：保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），每日更换引流袋（严格无菌操作）；遵医嘱留取引流液做细菌培养+药敏；高热时给予物理降温（温水擦浴、冰袋敷大血管处），必要时使用退热药物（如对乙酰氨基酚）。腹腔感染观察要点：切口红肿、渗液（尤其是脓性渗液）、局部皮温升高、患者主诉切口跳痛。护理措施：每日换药时观察切口（用碘伏消毒，无菌敷料覆盖），若渗液较多，增加换药频次（2次/日）；指导患者咳嗽时用手按压切口（减少张力）；加强营养支持（蛋白质摄入≥1.2g/(kgd)），促进愈合。切口感染吻合口瘘观察要点：多发生于术后5-7日，表现为突发高热、剧烈腹痛、腹腔引流液增多（＞500ml/日）且呈胆汁样或粪臭味，血常规白细胞显著升高。护理措施：一旦怀疑吻合口瘘，立即禁食、胃肠减压，保持引流管低位（低于腹腔水平）；遵医嘱行腹腔冲洗（生理盐水+甲硝唑），记录冲洗液出入量；监测电解质（易出现代谢性酸中毒），必要时行全胃肠外营养。观察要点：下肢肿胀（双侧腿围差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，Homans征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：术后6小时开始被动活动下肢（由家属或护士协助做踝泵运动，每2小时10分钟）；使用气压治疗装置（每日2次，每次30分钟）；鼓励患者早期床上活动（术后第1日可坐起，第2日床边站立）；高凝状态患者遵医嘱皮下注射低分子肝素（注意观察有无出血倾向）。下肢深静脉血栓（DVT）健康教育08.饮食指导：从清流质（米汤、菜汤）→流质（稀粥、蛋花汤）→半流质（软面条、蒸蛋）→普食逐步过渡，每阶段至少维持2-3日，避免过饱（7分饱为宜）。01活动指导：术后早期活动可预防肠粘连，但需循序渐进（术后第1日床上翻身→第2日床边坐→第3日室内慢走，每次5-10分钟，每日3-4次），避免剧烈咳嗽或用力排便（可用开塞露辅助）。02用药指导：严格遵医嘱服用抑酸药（如奥美拉唑需餐前30分钟服用）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝需嚼服），避免自行服用非甾体抗炎药（如布洛芬、去痛片）。03住院期间教育生活习惯：规律饮食（每日3餐，间隔4-5小时），避免辛辣、生冷、坚硬食物（如辣椒、冰饮、坚果）；戒烟限酒（白酒＜50ml/日，啤酒＜300ml/日）；保持情绪稳定（可通过散步、听音乐缓解压力）。01复诊指征：若出现上腹痛复发、呕血（咖啡样）、黑便（柏油样）、发热（＞38℃），需立即就诊；术后1个月复查胃镜，评估溃疡愈合情况。02长期管理：胃溃疡需规范治疗4-6周（具体遵医嘱），不可自行停药；合并幽门螺杆菌感染者（若术前检测阳性），需完成14天根除治疗（如“阿莫西林+克拉霉素+奥美拉唑+铋剂”）。03出院后教育总结09.本次护理查房围绕胃溃疡穿孔患者的全程护理展开，从急诊入院的紧急评估，到术后多维度干预，再到出院后的长期管理，每个环节都体现了“以患者为中心”的护理理念。通过对疼痛、体液、营养、心理等问题的精准干预，以及对并发症的提前预防，能有效降低患者的痛苦，缩短康复周期。值得强调的是，护理工作并非孤立存在，需与医生、家属紧