体外膜肺氧合护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言体外膜肺氧合（ECMO）作为重症医学领域的“终极生命支持技术”，在心肺功能衰竭患者的救治中扮演着关键角色。它通过体外循环系统暂时替代心肺功能，为原发病的治疗争取时间，被称为“人工心肺”。然而，ECMO的运行涉及复杂的机械系统、抗凝管理、多器官功能支持等多维度挑战，护理工作的精细程度直接影响患者的预后。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是集病例讨论、经验分享、知识更新于一体的重要实践。通过系统的护理查房，能梳理患者的整体状况，明确护理重点，规范操作流程，同时促进护理团队对ECMO相关知识的学习与技能提升。本次查房以一例ECMO支持患者为切入点，从病例特点、护理评估到并发症管理，全方位探讨ECMO护理的关键要点，旨在为临床提供可参考的实践经验，也为年轻护士搭建学习与成长的平台。病例介绍03病例介绍本次查房病例为32岁男性患者张某（化名），因“发热伴呼吸困难1周，加重3天”收入我院重症医学科。患者1周前无明显诱因出现发热（最高39.5℃），伴咳嗽、咳少量白痰，自行服用退热药后体温反复；3天前活动后出现明显气促，静息状态下仍感呼吸困难，于外院查胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影，呈‘白肺’改变”，血气分析示：pH7.32，PaO₂48mmHg，PaCO₂45mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）80mmHg（正常＞300），诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”。经高流量氧疗（FiO₂100%）、俯卧位通气等治疗后，氧合无改善，PaO₂持续低于50mmHg，符合ECMO启动指征。病例介绍入院第2天，在超声引导下经右侧股静脉-颈内静脉置管，建立静脉-静脉（VV）ECMO循环，初始流量3.5L/min，膜肺氧浓度（FiO₂）100%，目标氧饱和度维持92%-95%。目前患者ECMO支持已72小时，生命体征：体温37.8℃（腋温），心率105次/分，血压105/65mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kgmin维持），呼吸频率22次/分（同步间歇指令通气模式，FiO₂40%，PEEP8cmH₂O）；实验室检查：血红蛋白105g/L（较前下降15g/L），血小板82×10⁹/L（入院时120×10⁹/L），活化部分凝血活酶时间（APTT）68秒（目标50-70秒），D-二聚体2.5mg/L（正常＜0.5）；胸部CT提示双肺渗出较前稍吸收，但仍以中下肺为主。患者神志清楚，能通过点头、手势简单交流，诉口干、乏力，对治疗存在担忧；家属为配偶及父母，均陪同在旁，情绪焦虑，反复询问“什么时候能撤机？”“有没有后遗症？”护理评估04对ECMO患者的护理评估需从“患者-机器-环境”三维度展开，既要关注患者自身的生理、心理状态，也要动态监测ECMO系统的运行情况，同时兼顾家属的支持需求。护理评估生理评估1.呼吸功能：患者目前依赖ECMO提供主要氧合，自主呼吸微弱。观察胸廓起伏幅度小，双肺听诊可闻及散在湿啰音；血气分析显示：PaO₂85mmHg（ECMO支持下），PaCO₂42mmHg，乳酸2.1mmol/L（较前下降0.8mmol/L），提示组织缺氧有所改善，但仍需警惕CO₂蓄积风险（ECMO流量不足时可能出现）。2.循环功能：血压通过小剂量血管活性药物维持，中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常2-12），股动脉搏动可触及，双侧足背动脉对称，皮肤温暖（肢端温度35.2℃），毛细血管再充盈时间2秒（正常＜3秒），提示外周灌注尚可。需注意ECMO流量与自身心输出量的匹配，避免因流量过高导致“窃血”（自身器官灌注减少）。生理评估3.凝血功能：患者存在出血高危因素：血小板下降、D-二聚体升高（提示高凝状态）、血红蛋白降低（可能存在隐性出血）。目前抗凝方案为肝素持续泵入（15U/kgh），每4小时监测活化凝血时间（ACT），维持在180-220秒（VV-ECMO目标范围）。穿刺点（股静脉、颈内静脉）敷料干燥，无渗血；口腔黏膜可见散在出血点，鼻腔无出血，胃管引流液为淡血性（24小时总量约50ml），大便隐血试验弱阳性，提示存在消化道少量出血。4.器官功能：o肾脏：尿量1500ml/24h（0.5ml/kgh以上），血肌酐110μmol/L（正常＜115），尿素氮8.2mmol/L（正常2.9-7.1），提示肾功能基本正常，但需警惕ECMO导致的肾灌注不足。o神经：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，无肢体抽搐或肌张力异常。o皮肤：骶尾部皮肤完整（Braden评分18分），ECMO管路固定处（大腿、颈部）皮肤无压红，约束带部位（手腕）皮肤稍红，无破损。生理评估患者神志清楚，对ECMO治疗存在恐惧，曾通过写字板表达“管子会不会掉？”“是不是治不好了？”；家属因缺乏ECMO相关知识，对治疗风险认知不足，表现为反复询问撤机时间，甚至提出“能不能转普通病房”的诉求。家庭支持系统完整（配偶为教师，父母退休），但照护能力有限（无医疗背景），需加强健康教育。心理与社会评估ECMO系统评估1.管路与设备：ECMO管路无打折、扭曲，静脉端（入血端）可见轻微血液分层（正常现象），动脉端（回血端）血液呈鲜红色（氧合良好）；膜肺（氧合器）无凝血块附着（观察膜肺纤维束颜色均匀，无白色或暗红色斑块），离心泵转速3500rpm（流量3.8L/min），跨膜压（膜肺前后压力差）85mmHg（正常＜150），提示膜肺功能良好。2.参数监测：氧合器氧浓度（FiO₂）维持80%（根据血气调整），氧流量4L/min（与血流量比例1:1）；静脉血氧饱和度（SvO₂）75%（目标70%-85%），提示氧供与氧耗平衡；管路压力：静脉端负压-120mmHg（正常-50至-200），动脉端正压250mmHg（正常＜300），无压力骤升/骤降（提示无血栓或管路堵塞）。护理诊断0501基于全面评估，结合ECMO患者的常见护理问题，梳理出以下主要护理诊断：021.气体交换受损：与ARDS导致的肺泡萎陷、肺顺应性下降有关（依据：氧合指数低，血气PaO₂异常）。032.心输出量减少：与重症肺炎导致的心肌抑制、ECMO流量与自身循环匹配不良有关（依据：需血管活性药物维持血压）。043.有出血的风险：与肝素抗凝、血小板减少、DIC倾向有关（依据：口腔出血点、胃管淡血性液、血红蛋白下降）。054.有血栓形成的风险：与高凝状态（D-二聚体升高）、ECMO管路异物表面激活凝血系统有关（依据：血小板消耗、膜肺可能出现微血栓）。护理诊断STEP3STEP2STEP15.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、管路压迫、约束带使用有关（依据：约束部位皮肤发红，Braden评分18分）。6.焦虑：与疾病危重、ECMO治疗的未知性有关（依据：患者及家属反复询问病情，情绪紧张）。7.知识缺乏（特定的）：家属缺乏ECMO治疗配合知识（依据：对撤机时间、护理要点不了解）。护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定具体目标及分层护理措施，强调动态调整与多学科协作。气体交换受损目标：72小时内维持PaO₂80-100mmHg，SaO₂92%-95%，逐步降低ECMO支持力度（如减少FiO₂至60%）。措施：-密切监测ECMO参数：每小时记录流量、FiO₂、氧流量，根据血气结果调整（如PaO₂＜80mmHg，可增加流量或提高FiO₂；PaCO₂＞50mmHg，需增加流量促进CO₂排出）。-配合呼吸治疗：每日2次胸部物理治疗（叩背、振动排痰），促进痰液排出；维持适当PEEP（8-10cmH₂O），防止肺泡萎陷；每日评估自主呼吸能力（如尝试降低呼吸机支持参数，观察患者呼吸频率、氧饱和度变化）。-体位管理：每2小时翻身1次，交替左侧、右侧、平卧位，避免长时间压迫单侧肺；病情允许时，每日行俯卧位通气2-4小时（需确认ECMO管路长度足够，避免牵拉）。心输出量减少目标：维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kgh，肢端温暖，毛细血管再充盈＜3秒。措施：-动态监测循环指标：每小时记录血压、心率、CVP、乳酸，关注血压波动（如血压骤降需警惕低血容量、心包填塞或ECMO流量过高）；每日超声评估心功能（左室射血分数、心室充盈情况）。-优化ECMO流量：根据心输出量调整流量（自身心输出量较好时，可降低ECMO流量至3.0-3.5L/min，避免“过度支持”导致心肌废用性萎缩）；观察患者心率与ECMO流量的关系（如流量增加后心率下降，提示自身心输出量不足，需加强心肌支持）。-血管活性药物管理：严格按医嘱泵入去甲肾上腺素，使用输液泵控制速度，每30分钟观察穿刺部位有无外渗（避免组织坏死）；调整药物剂量时，需缓慢滴定（每次调整0.01-0.02μg/kgmin），避免血压剧烈波动。有出血的风险目标：24小时内穿刺点无活动性渗血，胃管引流液颜色转清（非血性），血红蛋白稳定（波动＜10g/L）。措施：-抗凝管理：每4小时监测ACT（目标180-220秒），根据结果调整肝素剂量（如ACT＜180秒，增加5-10U/kgh；＞220秒，减少5-10U/kgh）；同时监测APTT、血小板、D-二聚体，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。-出血观察：每2小时检查穿刺点敷料（若渗血较多，需按压5-10分钟后更换敷料，必要时局部使用止血材料）；观察口腔、鼻腔、结膜有无出血点，胃管引流液颜色（若出现咖啡样或鲜红色液体，立即报告医生，必要时暂停肝素并使用止血药物）；记录大便颜色（黑色提示上消化道出血，红色提示下消化道出血），每日送检大便隐血试验。-减少出血诱因：避免不必要的有创操作（如频繁静脉穿刺），采血后按压穿刺点5分钟以上；保持患者情绪稳定（避免剧烈咳嗽、挣扎导致腹压升高，诱发出血）；使用软毛牙刷或棉球清洁口腔，避免牙龈损伤。目标：72小时内膜肺跨膜压＜150mmHg，管路无明显血栓附着，无肢体缺血表现。措施：-管路监测：每小时检查管路有无血液分层加重（提示血流缓慢）、血栓（白色或暗红色颗粒），观察膜肺颜色（若出现局部发白，提示纤维束堵塞）；每4小时记录静脉端、动脉端压力（如静脉端负压＞-200mmHg，提示管路堵塞或引流不畅；动脉端压力＞300mmHg，提示膜肺或动脉管路堵塞）。-预防管路血栓：保持ECMO流量稳定（避免突然降低流量导致血液瘀滞），定期旋转管路（防止局部血液沉积）；若血小板＜50×10⁹/L，需警惕血栓与出血的平衡，必要时输注血小板（维持＞50×10⁹/L）。-肢体缺血观察：每2小时触诊双侧足背动脉、桡动脉搏动，对比双侧肢体温度、颜色（若一侧肢体凉、苍白、搏动减弱，提示动脉管路压迫或血栓导致远端缺血）；可使用血管超声评估肢体血流，必要时调整管路位置或给予小剂量扩血管药物。有血栓形成的风险皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无压疮，管路及约束带部位皮肤无破损。措施：-压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时注意保护ECMO管路（避免牵拉）；骨隆突处（骶尾、足跟）使用泡沫敷料保护，每日检查皮肤颜色（发红部位需缩短翻身间隔至1小时）。-管路固定：使用专用ECMO管路固定器（避免胶布反复粘贴损伤皮肤），管路走行自然（避免打折），固定处皮肤每日清洁后涂抹皮肤保护剂（如赛肤润）；颈部管路（颈内静脉）避免过度压迫，可垫小毛巾分散压力。-约束带管理：使用棉质约束带（宽度＞2cm），松紧以能插入2指为宜，每30分钟放松1次（每次2-3分钟），观察局部皮肤颜色、温度；若患者躁动明显，需评估是否因疼痛、缺氧引起（而非单纯约束），必要时调整镇静药物剂量（如丙泊酚、右美托咪定）。焦虑目标：3天内患者及家属焦虑情绪缓解（表现为主动询问治疗进展，配合护理操作）。措施：-患者心理支持：每日固定时间与患者沟通（如晨晚间护理时），使用写字板、图片卡等非语言工具了解需求（如“口渴”“想翻身”）；向患者解释ECMO的作用（“机器在帮你的肺工作，等肺慢慢恢复就能撤掉”），肯定其配合（“今天管路固定得很好，你做得很棒”）。-家属教育：每日15分钟家属沟通会（由责任护士主持），用简单易懂的语言讲解ECMO运行情况（如“现在机器流量稳定，氧合很好”）、当日治疗重点（如“今天要做胸部CT，管路会固定好，不用担心”）；展示患者的积极变化（如“今天尿量比昨天多，说明肾脏在恢复”），缓解家属的不确定感。-情感支持：允许家属通过视频探视（病情允许时），鼓励家属留言（如“我们等你回家”）贴在患者床头；护士自身保持沉稳、耐心的态度（避免在患者面前讨论病情危重），用肢体语言传递关怀（如轻拍患者手背、调整枕头高度）。目标：家属3天内掌握ECMO期间的配合要点（如探视注意事项、如何观察患者异常表现）。措施：-制作“ECMO家属手册”（图文版），内容包括：探视时间（每日10:00-10:30）、探视时需穿隔离衣/戴口罩、禁止触碰管路；患者异常表现识别（如管路渗血、肢体发凉、呼吸急促）及报告方式（按床头呼叫铃）；日常照护参与（如协助护士为患者擦手、按摩下肢）。-示范操作：现场演示如何为患者做手部按摩（避免按压穿刺点）、如何用棉签湿润口唇（防止口干），让家属实际操作并给予反馈（“动作很轻，这样患者会很舒服”）。-答疑解惑：针对家属的疑问（如“撤机需要什么条件？”），用“分阶段”解释（“首先要肺功能恢复，比如氧合指数＞150；然后逐渐降低ECMO流量，观察患者自身呼吸情况；最后确认可以完全替代，才能撤机”），避免使用模糊表述（如“快了”“说不准”）。知识缺乏（特定的）并发症的观察及护理07ECMO治疗期间，并发症的发生风险高且进展迅速，需护士具备敏锐的观察能力和快速反应能力。结合本例患者特点，重点关注以下并发症：并发症的观察及护理出血是ECMO最常见的并发症（发生率约30%-50%），与抗凝治疗、血小板功能异常、血管损伤有关。本例患者已出现口腔出血点、消化道少量出血，需重点监测。-观察要点：除前文提到的穿刺点、消化道、黏膜出血外，还需警惕颅内出血（表现为意识改变、瞳孔不等大、剧烈头痛）、胸腔出血（引流液突然增多，＞200ml/h）。-护理干预：一旦发现活动性出血（如胃管引流出鲜红色液体＞100ml/小时），立即暂停肝素输注，通知医生；准备血制品（红细胞、血小板、冷沉淀），配合实验室检查（血常规、凝血功能）；出血控制后，逐步恢复抗凝（从原剂量的50%开始，避免血栓形成）。血栓可发生在管路、膜肺或体内（如肺栓塞、脑栓塞），与抗凝不足、血流缓慢有关。本例患者D-二聚体升高、血小板下降，提示高凝状态。-观察要点：膜肺跨膜压突然升高（＞150mmHg）、管路内出现血栓颗粒、动脉端压力升高（＞300mmHg）；患者突发意识障碍（脑栓塞）、胸痛（肺栓塞）、肢体活动障碍（肢体动脉栓塞）。-护理干预：若膜肺血栓严重（跨膜压＞200mmHg），需准备更换膜肺（提前联系体外循环团队，备新膜肺预充）；若怀疑体内栓塞，立即通知医生，配合完善CT、超声等检查；调整抗凝方案（增加肝素剂量或更换抗凝药物，如阿加曲班）。血栓与栓塞ECMO管路作为异物，加上患者免疫功能低下，感染风险高（发生率约20%-30%），常见肺部感染、导管相关血流感染（CRBSI）。-观察要点：体温持续＞38.5℃（排除非感染性发热，如吸收热）、白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L、C反应蛋白＞100mg/L；穿刺点红肿、渗液（提示局部感染）；痰培养、血培养阳性。-护理干预：严格无菌操作（如更换膜肺、管路时戴无菌手套，铺大无菌单）；每日2次用2%氯己定消毒穿刺点周围皮肤（范围＞10cm），更换透明敷料（若渗血、潮湿，随时更换）；遵医嘱使用广谱抗生素，观察药物不良反应（如皮疹、肝肾功能异常）。感染肢体缺血多见于股动脉置管（VA-ECMO），但VV-ECMO股静脉置管也可能因管路压迫导致下肢静脉回流障碍，进而引起肢体肿胀、缺血。-观察要点：置管侧下肢肿胀（周径较对侧增加＞2cm）、皮肤发绀/苍白、皮温降低（＜34℃）、足背动脉搏动减弱或消失、患者诉疼痛/麻木。-护理干预：抬高置管侧下肢（高于心脏水平15-20cm），促进静脉回流；使用弹力袜或间歇性气压治疗（避免压迫管路）；若缺血严重（如皮肤出现花斑），需考虑放置远端灌注管（通过股动脉向远端肢体供血）。器官功能损伤ECMO可能导致多器官功能不全，如肾功能损伤（因低灌注或炎症反应）、肝功能损伤（因淤血或药物）、神经系统损伤（因缺氧或栓塞）。-观察要点：尿量＜0.5ml/kgh持续2小时（肾功能）、血总胆红素＞34.2μmol/L（肝功能）、GCS评分下降＞2分（神经系统）。-护理干预：维持有效循环（保证血压、ECMO流量），避免肾灌注不足；监测肝酶、胆红素变化，调整肝毒性药物剂量；每日评估神经功能（如简易精神状态检查MMSE），必要时行头颅CT排除出血或梗死。健康教育08健康教育ECMO患者的健康教育需贯穿治疗全程，根据不同阶段的需求调整内容，重点是帮助患者及家属建立治疗信心，掌握配合要点。患者：解释ECMO的必要性（“你的肺现在工作很吃力，机器可以帮它分担，让肺休息一下”），说明置管过程（“会打麻药，不会很痛”），指导如何配合（“保持不动，有不舒服就举手”）。家属：介绍ECMO的基本原理（“机器像人工肺，把血引出来氧合后再送回体内”）、可能的风险（“有出血或感染的可能，但我们会密切监测”）、费用问题（“具体费用需看治疗时间，医保可报销部分”），签署知情同意书时用通俗语言解释条款。ECMO前（置管阶段）患者：教会用手势表达需求（“举1根手指表示口渴，2根表示想翻身”）；解释管路的重要性（“这些管子不能碰，否则会很危险”）；鼓励做简单的肢体活动（“动动脚趾、握拳，防止肌肉萎缩”）。家属：强调探视注意事