内科学临床技能冠心病的冠状动脉斑块稳定性评估课件

内科学临床技能冠心病的冠状动脉斑块稳定性评估课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“冠心病患者的生死，有时候就藏在斑块的‘脾气’里——稳定的斑块像块老树根，扎根深、质地硬，不容易出事；不稳定的斑块却像颗‘不定时炸弹’，说不定哪天就破了，把血管堵个严严实。”这句话我记了十几年，也在临床中反复验证。冠心病是我国居民死亡的“头号杀手”之一，最新流行病学数据显示，我国冠心病患者已超1100万，且每年新增病例仍在攀升。而冠状动脉斑块的稳定性，直接决定了患者是处于“相对安全”的稳定型心绞痛阶段，还是随时可能进展为急性冠脉综合征（ACS），甚至心源性猝死。斑块为什么会“不稳定”？如何评估它的“脾气”？作为临床护理工作者，我们又该如何通过细致的观察、干预和教育，帮助患者“驯服”这些潜在的风险？这正是今天要和大家探讨的核心。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个我上个月管过的患者——老陈，55岁，货车司机，是典型的“三高”+吸烟人群。他来急诊时捂着胸口说：“护士，我这胸疼得像压了块大石头，从嗓子眼儿一直窜到左胳膊，出了一身汗，半小时都没缓过来。”追问病史：老陈有10年高血压史，平时只在头晕时吃降压药，血压波动在140-160/90-100mmHg；吸烟25年，每天1包；最近3个月爬2层楼就胸闷，休息5分钟能缓解，但这次疼得比以往剧烈，含了2片硝酸甘油都没管用。急诊检查：心电图显示II、III、aVF导联ST段压低0.15mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04）；冠脉CTA提示右冠状动脉中段非钙化斑块，管腔狭窄约70%，斑块表面毛糙，局部可见“龛影”（提示斑块破裂前兆）。结合症状和检查，医生初步诊断为“不稳定型心绞痛，冠状动脉斑块不稳定”。病例介绍老陈的病例像面镜子——他的高血压控制差、长期吸烟、近期症状加重，都是斑块“变坏”的信号。而我们护理的第一步，就是从这些蛛丝马迹中，精准评估斑块的稳定性。03护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估绝不是简单测个血压、问句“疼不疼”，而是要像侦探一样，从“主观+客观”“现在+过去”“身体+心理”多维度收集信息，拼出斑块状态的“全景图”。主观资料评估——患者的“自我诉说”是关键线索我蹲在老陈床头，拉着他的手问：“叔，您这次疼和之前有啥不一样？”他皱着眉说：“以前是爬楼梯累着了才疼，歇会儿就好；这次坐那儿喝水突然就疼，疼得直冒冷汗，后背都湿了。”这就是典型的“症状变化”——诱因从劳力性变为静息性，持续时间延长（＞20分钟），硝酸甘油效果变差，都是斑块不稳定的“预警信号”。还要问细节：疼痛性质（压榨感、烧灼感？）、放射部位（左肩、下颌？）、伴随症状（恶心、呼吸困难？）。老陈说“疼得直想呕”，这可能是迷走神经兴奋的表现，提示心肌缺血范围较大；而他妻子补充：“最近他总说夜里睡觉胸口发闷，得坐起来缓会儿。”这属于“静息心绞痛”，更是斑块不稳定的高危特征。客观资料评估——数据和检查是“硬证据”生命体征与基础指标：老陈入院时血压158/96mmHg（高于平时），心率102次/分（平时70-80），这是疼痛和应激导致的代偿反应；体温36.8℃（无感染），呼吸22次/分（稍快，可能因缺氧）。这些指标的波动，提示机体处于“应激状态”，斑块可能正在“活跃”。实验室检查：除了cTnI轻度升高（提示微小心肌损伤），我们重点关注炎症指标——超敏C反应蛋白（hs-CRP）8.2mg/L（正常＜3），脂蛋白(a)[Lp(a)]650mg/L（正常＜300）。这两项升高，说明斑块内炎症活跃，纤维帽变薄，稳定性下降。客观资料评估——数据和检查是“硬证据”影像学与功能评估：冠脉CTA的斑块特征（是否钙化、表面是否光滑、有无溃疡）是评估稳定性的“金指标”。老陈的斑块是“非钙化斑块”（软斑），表面毛糙有龛影，属于易损斑块；而钙化斑块像“硬壳”，反而更稳定。此外，运动负荷试验（老陈因症状重未做）或动态心电图（Holter）可捕捉无症状心肌缺血，也是评估斑块稳定性的辅助手段。危险因素管理现状：老陈的高血压未规律服药（最近1个月仅测过1次血压）、吸烟未戒（入院时口袋里还装着半盒烟）、血脂未查过（入院后查LDL-C3.8mmol/L，远高于目标值＜1.8）。这些“管理漏洞”都是斑块恶化的“帮凶”。心理社会评估——情绪是“隐形推手”老陈攥着床头说：“我这病是不是要放支架？花这么多钱，家里还有俩娃上学……”焦虑指数（GAD-7评分）7分（轻度焦虑）。研究显示，长期焦虑会激活交感神经，升高血压和心率，增加斑块剪切力，促进破裂。所以，心理状态也是评估稳定性的重要维度。04护理诊断护理诊断基于上述评估，老陈的护理诊断可以归纳为以下几点，每一条都紧扣“斑块稳定性”这个核心：1急性疼痛：与冠状动脉斑块不稳定、心肌缺血缺氧有关2依据：主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分7分（0-10分），伴大汗、恶心；心电图ST段压低。3知识缺乏（特定疾病知识）：与未系统接受冠心病斑块管理教育有关4依据：未规律监测血压，对吸烟、高脂饮食的危害认知不足；询问“斑块是啥？为啥会破？”5潜在并发症：斑块破裂导致急性心肌梗死、恶性心律失常6依据：斑块为非钙化软斑，表面毛糙；hs-CRP、Lp(a)升高；静息心绞痛发作。7焦虑：与疾病预后不确定、经济负担有关依据：反复询问治疗费用，睡眠差（夜间仅睡3小时），GAD-7评分7分。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可实现”，围绕“缓解症状、稳定斑块、预防并发症、提升自我管理”展开。针对老陈，我们制定了以下目标和措施：短期目标（24-48小时）：缓解疼痛，稳定斑块状态目标：2小时内疼痛缓解（NRS≤3分）；24小时内血压控制在140/90mmHg以下，心率60-80次/分；焦虑评分降至5分以下。措施：疼痛管理：立即协助取半卧位，持续低流量吸氧（2-3L/min）；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（间隔5分钟可重复，最多3次），观察15分钟后疼痛未缓解，及时通知医生；同时监测心电图、血压（每15分钟1次），警惕血压过低（＜90/60mmHg）。老陈含第2片后10分钟说“疼轻了点”，NRS降到5分，30分钟后复查心电图ST段回落，说明措施有效。稳定斑块的核心用药护理：短期目标（24-48小时）：缓解疼痛，稳定斑块状态①抗血小板：顿服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量（防止斑块破裂处血栓形成），观察有无牙龈出血、黑便（出血风险）；②调脂稳斑：予瑞舒伐他汀20mg口服（夜间服用，因胆固醇合成高峰在夜间），告知“这药不是降血脂就停药，要长期吃稳定斑块”；③控制血压心率：美托洛尔25mgbid（降低心肌耗氧，减少斑块剪切力），用药后监测心率（不低于55次/分）。心理安抚：坐在老陈床边拉家常：“叔，您货车开了20多年，肯定知道车要定期保养，咱这血管也得‘保养’。您现在配合治疗，斑块稳定了，说不定还能继续开车呢！”同时让家属陪床，减少孤独感；教他深呼吸（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒），每天3次，每次5分钟，老陈说“做完确实没那么慌了”。短期目标（24-48小时）：缓解疼痛，稳定斑块状态（二）长期目标（住院期间-出院3个月）：提升自我管理，维持斑块稳定目标：出院前能复述“斑块稳定的3个关键点（规律服药、控制三高、戒烟）”；3个月内LDL-C＜1.8mmol/L，血压＜130/80mmHg，完全戒烟。措施：生活方式干预：①饮食指导：用“拳头法则”教老陈——每餐1拳主食（粗杂粮为主）、1拳蛋白质（鱼、鸡）、2拳蔬菜（深色为主），避免动物内脏、油炸食品（老陈最爱吃的“油泼面”换成了杂粮面）；②运动康复：病情稳定后（胸痛消失24小时），从床边坐起（5分钟/次，2次/天）→室内慢走（10分钟/次，2次/天），强调“以不诱发胸痛为限”；短期目标（24-48小时）：缓解疼痛，稳定斑块状态用药依从性强化：做了张“服药卡片”，正面画表格（时间、药名、剂量），背面写“漏服怎么办”（比如他汀漏服当天补上，超过12小时跳过）；每次发药时问：“叔，今天吃的这药是干啥的？”老陈从“降血脂的”到“稳定斑块、防止血管堵的”，逐渐理解了用药意义。家庭支持系统建立：单独和老陈妻子沟通：“阿姨，叔的病得靠您盯着——他要是偷偷抽烟，您得把烟藏起来；做饭少放盐，他要是嫌淡，您就给他切点小黄瓜蘸酱。”妻子连连点头：“我记着呢，以前总由着他，现在得管严点。”③戒烟支持：联系医院戒烟门诊，开尼古丁贴片（贴在手臂，每天1片），和老陈约定“出院1周内每天少抽5支，1个月内戒断”，他开玩笑说：“护士，我把烟盒锁车里了，您监督我！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理斑块不稳定的最大风险是破裂，一旦破裂，血小板聚集形成血栓，可能导致急性心梗（AMI）、恶性心律失常，甚至猝死。我们护士必须“眼尖、手快、脑灵”，提前识别先兆，快速干预。斑块破裂的先兆观察老陈这样的患者，我们重点观察：症状变化：疼痛突然加重（NRS＞7分）、含硝酸甘油无效、持续＞30分钟；生命体征：血压骤降（＜90/60mmHg）或骤升（＞180/110mmHg），心率＞120次/分或＜50次/分；心电图：ST段抬高＞1mm（AMI特征）、出现新的Q波、室性早搏＞5次/分；心肌酶：cTnI每3小时复查1次，若较前升高3倍以上，提示心肌坏死。并发症的应急护理如果老陈出现斑块破裂导致AMI，我们的流程是：立即行动：嘱绝对卧床，停止一切活动；高流量吸氧（4-6L/min）；连接除颤仪，持续心电监护；用药急救：遵医嘱静推吗啡3mg（镇痛、降低耗氧），静脉输注替罗非班（抗血小板）；快速转运：10分钟内完成术前准备（备皮、抽血、签署知情同意），联系导管室，30分钟内送PCI（经皮冠状动脉介入治疗）；术后监护：PCI后观察穿刺点有无出血（沙袋压迫6小时）、足背动脉搏动（每30分钟1次），监测心肌酶变化（术后6、12、24小时复查）。心律失常的预防与处理斑块破裂或心肌缺血可能诱发室速、室颤。我们会：持续心电监护，重点看QT间期（延长提示易发生尖端扭转型室速）；准备好急救车（肾上腺素、胺碘酮、除颤仪）；若发现室速（宽大畸形QRS波，频率＞100次/分），立即通知医生，遵医嘱静推胺碘酮150mg；若室颤，立即非同步电除颤（200J起始）。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单就算完”，而是要“因人而异、反复强化”。针对老陈，我们分三个阶段开展：住院期：建立“斑块稳定”的基本认知用“斑块的自白”给老陈做科普：“叔，您血管里的斑块就像个‘烂苹果’——表面有破口（龛影），里面是油脂（脂质核心），外面的‘皮’（纤维帽）薄得像纸。我们现在吃药（他汀）是让‘皮’变厚，把‘烂苹果’包住；抗血小板药是防止‘破口’处长血栓。您要是继续抽烟、不吃降压药，‘皮’会越来越薄，说不定哪天就破了。”出院前：掌握“自我监测”的硬技能教老陈和家属：症状监测：记录“胸痛日记”（时间、诱因、持续时间、缓解方式），出现“新疼、更疼、时间更长”立即就医；指标监测：买个电子血压计（教会妻子使用），每天早晚测血压（记录在本子上）；出院1个月复查血脂（重点看LDL-C）、hs-CRP；用药提醒：手机设闹钟（早上7点降压药、晚上8点他汀），药盒分7格（每天1格），避免漏服。出院后：构建“长期稳定”的支持网加入医院“冠心病患者俱乐部”，每月参加1次讲座（主题：斑块管理、运动康复）；01和家庭医生签约，每3个月随访1次（调整用药、评估斑块稳定性）；02鼓励老陈当“戒烟榜样”：“您戒了烟，能劝劝一起跑车的兄弟，这比我们护士说管用多啦！”0308总结总结从老陈的病例中，我们能深刻体会到：冠状动脉斑块的稳定性评估，是冠心病护理的“核心战场”。它不仅需要我们掌握症状观察、指