外科学总论血栓闭塞性脉管炎的临床分期治疗课件

外科学总论血栓闭塞性脉管炎的临床分期治疗课件演讲人04/护理诊断03/护理评估02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理05/护理目标与措施（分阶段、个性化）08/总结07/健康教育（从院内到院外的“无缝衔接”）目录01前言前言作为一名从事外科护理工作十余年的老护士，我对血栓闭塞性脉管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）的印象始终深刻——那是一种“啃噬下肢”的疾病，患者常因肢体缺血疼痛彻夜难眠，甚至最终面临截肢风险。记得刚入职时，我跟着带教老师第一次接触这类患者，一位40岁的卡车司机攥着我的手哭：“护士，我脚指头又凉又疼，夜里像有蚂蚁咬，是不是要残废了？”他眼底的恐惧与无助，让我第一次意识到：TAO不仅是血管的病变，更是一场患者身心与疾病的“拉锯战”。TAO好发于20-45岁男性，与吸烟、寒冷刺激、免疫异常密切相关，以中小动静脉节段性、非化脓性炎症及腔内血栓形成为特征，最终导致肢体缺血。临床分期（多采用Fontaine分期）是指导治疗的核心——I期（轻微症状）、II期（间歇性跛行）、III期（静息痛）、IV期（溃疡/坏疽）。不同阶段的治疗目标从“延缓进展”到“保肢救命”逐步升级，而护理作为贯穿全程的关键环节，需要精准匹配分期需求，既要“对症护理”，更要“治心护人”。前言今天，我想用去年冬天收治的一位典型TAO患者的全程护理经历，结合临床分期，和大家聊聊这病的护理要点。02病例介绍病例介绍患者陈某，男，38岁，货车司机，主因“右下肢间歇性跛行1年，静息痛2周”入院。主诉与现病史：1年前无诱因出现右小腿行走500米后酸胀疼痛，休息5分钟缓解（FontaineIIa期），未重视；近2周疼痛加重，夜间静息时右足趾持续性灼痛，需屈膝抱足坐起缓解（FontaineIII期），自行用暖水袋热敷后足背出现2cm×1cm水疱，破溃后渗液不愈，遂就诊。既往史：吸烟15年（20支/日），否认糖尿病、高血压；长期冬季露天装卸货物，双足常受凉；无外伤史。查体：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；右下肢皮温低，右足背、小腿下段皮肤苍白，汗毛脱落；右足背动脉、胫后动脉未触及搏动，腘动脉搏动减弱；右足第3趾腹可见1.5cm×1cm溃疡面，边缘不整，基底暗红，少量渗液，周围皮肤紫绀。病例介绍辅助检查：踝肱指数（ABI）：右0.4（正常0.9-1.3，<0.4提示严重缺血）；下肢动脉超声：右胫前、胫后动脉节段性狭窄（狭窄率70%-90%），血流信号稀疏；血液检查：血沉25mm/h（正常<20），C反应蛋白12mg/L（正常<8），提示炎症活动；控烟评估：Fagerström评分7分（中重度尼古丁依赖）。入院诊断：血栓闭塞性脉管炎（FontaineIII期），右足溃疡（合并感染？）。03护理评估护理评估面对陈先生这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”——从疾病本身到心理状态，从生活习惯到社会支持，每个细节都可能影响治疗转归。健康史评估1致病因素：吸烟（核心诱因，尼古丁可引起血管痉挛、内皮损伤）、长期寒冷暴露（血管反复收缩导致内膜损伤）、职业（久坐+下肢低垂，加重静脉淤滞）；2症状进展：从II期跛行到III期静息痛仅1年，提示疾病活动度高，需警惕快速进展至IV期坏疽；3治疗依从性：患者曾自行热敷（错误！缺血肢体对温度敏感，高温易致烫伤），反映对疾病认知严重不足。身体状况评估（紧扣分期）

疼痛特点：夜间平卧时下肢灌注压降低，疼痛加剧；屈膝抱足可稍缓解（增加下肢下垂，利用重力改善灌注）；溃疡情况：足趾溃疡是III期向IV期过渡的预警，需重点观察面积、深度、渗出（陈先生溃疡基底暗红，无脓性分泌物，暂未合并严重感染）。FontaineIII期的核心特征是“静息痛”，源于组织缺血加重，神经末梢受刺激。陈先生的表现完全符合：缺血体征：皮温低（与健侧对比，右足背比左足低3℃）、皮肤苍白/紫绀（缺血-淤血交替）、营养障碍（汗毛脱落、趾甲增厚变形）；01020304心理社会评估030201情绪状态：患者反复说“我才38岁，家里全靠我开车赚钱，要是截肢了老婆孩子怎么办？”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；家庭支持：妻子陪床，态度积极，但对疾病知识了解有限；经济压力：货车是家庭主要收入来源，住院期间停运已造成经济损失，担心后续治疗费用。04护理诊断护理诊断知识缺乏（疾病管理）：缺乏TAO诱因（吸烟）、足部护理、治疗配合等知识。焦虑：与疼痛、疾病预后（截肢风险）、经济压力有关；皮肤完整性受损（右足溃疡）：与持续缺血、局部压力/温度刺激（热敷烫伤）有关；组织灌注无效（外周组织）：与动脉狭窄/闭塞、血管痉挛有关；急性疼痛（静息痛）：与下肢动脉缺血、神经末梢刺激有关（FontaineIII期特征）；基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都与分期密切相关：EDCBAF05护理目标与措施（分阶段、个性化）护理目标与措施（分阶段、个性化）针对III期患者，核心目标是“缓解疼痛、改善灌注、促进溃疡愈合、预防进展至IV期”，措施需紧扣分期特点，兼顾生理与心理。急性疼痛管理（首要任务）目标：24小时内疼痛评分（NRS）从7分降至4分以下，48小时内降至3分以下（NRS0-10分，7分属重度疼痛）。措施：药物干预：遵医嘱予前列腺素类（前列地尔）扩血管、改善微循环；疼痛剧烈时短期使用弱阿片类（曲马多），避免长期使用强阿片（易成瘾且掩盖病情）；非药物镇痛：保持环境安静，夜间调暗灯光；指导患者取头低足高位（床头抬高15，床尾抬高20），利用重力增加下肢灌注；播放轻音乐分散注意力；禁忌提醒：严禁热敷（缺血肢体对温度感知减退，热敷易致烫伤）、冷敷（加重血管痉挛），仅用温水（37-38℃）清洁足部。改善组织灌注（核心干预）目标：1周内右下肢皮温较前升高2℃，ABI从0.4升至0.5以上。措施：体位管理：避免久站久坐（每1小时活动双下肢），睡眠时下肢略抬高（15-20），但避免过伸（腘窝受压影响血流）；温度控制：保持病房温度22-24℃，患者穿宽松棉袜（避免过紧），夜间用软毛毯覆盖下肢（禁用热水袋）；运动疗法：指导“Buerger运动”（平卧位抬高下肢45-60，维持2-3分钟→下垂下肢于床沿2-3分钟→平放2-3分钟，重复5-10次/组，2组/日），促进侧支循环建立；药物护理：前列地尔需缓慢静滴（30滴/分），观察注射部位有无红肿（药物刺激性强）；低分子肝素抗凝时监测凝血功能（APTT控制在正常1.5-2倍）。溃疡创面护理（预防IV期坏疽）目标：2周内溃疡渗出减少，基底转红润，4周内创面缩小1/3。措施：创面评估：每日用无菌尺测量面积（长×宽）、深度（探针轻探），观察渗出液性质（血性/浆液性/脓性）、气味；清创换药：陈先生溃疡为浅度（未达肌腱），予生理盐水+0.5%聚维酮碘清洗，清除坏死组织（仅剪去浮起的失活表皮），覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、保持湿润环境）；若渗出增多或有脓性分泌物，立即做细菌培养+药敏；局部保护：指导患者穿前掌宽松的布鞋（避免足趾受压），卧床时用“足圈”托起右足（减少摩擦）；焦虑干预（“心”与“身”同步治疗）目标：1周内焦虑评分降至8分以下（轻度焦虑），患者能主动表达需求。措施：共情沟通：晨晚间护理时主动询问：“陈哥，昨晚疼得厉害吗？我陪您说说话？”；当他说“担心截肢”时，回应：“我理解您的害怕，咱们现在积极治疗，保肢希望很大，我陪您一起努力”；认知干预：用手机播放科室保存的TAO患者康复案例（III期经治疗未截肢），强调“戒烟+规范治疗”的重要性；家庭支持：单独与患者妻子沟通：“您的情绪对他很重要，您多说说孩子的趣事，他心情好了，恢复也快”；知识强化（为出院后管理打基础）目标：出院前患者能复述“戒烟的重要性”“正确足部护理步骤”“疼痛加重的预警信号”。措施：戒烟教育：用“吸烟与血管损伤”图卡讲解（尼古丁→血管痉挛→内皮损伤→血栓→缺血加重）；联系戒烟门诊，予尼古丁贴片（辅助戒断）；足部护理口诀：“温（温水洗，38℃）、软（软毛巾轻擦）、查（每日看皮肤有无破口）、护（涂凡士林防干裂）、避（避外伤、避高温低温）”；随访指导：发放“TAO自我监测表”（记录每日跛行距离、静息痛时间、足部变化），强调“若疼痛加剧/溃疡扩大/足趾变黑，立即就诊”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO进展快，III期患者若护理不当，易出现三大并发症，需“火眼金睛”早发现、早处理。溃疡感染（最常见）观察要点：溃疡面渗出增多（>5ml/日）、颜色转暗黄、有臭味，局部红肿热痛（皮温比周围高2℃以上），患者体温>37.5℃，白细胞>10×10⁹/L；护理措施：加强换药（每日2次），用银离子敷料（抗菌）；遵医嘱予敏感抗生素（如头孢类）；抬高下肢促进回流；肢体坏疽（IV期标志，致残风险高）观察要点：足趾/足部皮肤由紫绀转为黑褐色，边界不清（湿性坏疽）或干燥皱缩（干性坏疽），触之冰冷无弹性；患者疼痛可能突然减轻（神经末梢坏死）；护理措施：立即报告医生，限制患肢活动；干性坏疽保持干燥（无菌纱布覆盖），湿性坏疽避免包扎（暴露创面）；做好截肢术前心理准备（如患者问“是不是要截肢了？”，需诚实但鼓励：“现在需要医生评估，我们先控制感染，保肢是第一选择”）；3.深静脉血栓（DVT，长期卧床风险）观察要点：下肢肿胀（周径比对侧粗2cm以上）、皮肤发红、腓肠肌压痛（Homan征阳性）；护理措施：指导踝泵运动（背伸-跖屈，20次/组，5组/日）；使用间歇充气加压装置（IPC）；监测D-二聚体，必要时予低分子肝素抗凝。07健康教育（从院内到院外的“无缝衔接”）健康教育（从院内到院外的“无缝衔接”）出院前一天，陈先生握着我的手说：“护士，我现在脚没那么疼了，溃疡也结痂了，回家后我该注意啥？”这正是健康教育的关键时机——需覆盖“防复发、防加重、早识别”三大核心。疾病认知强化“TAO是‘烟的病’，您每抽一根烟，血管就痉挛一次，之前的治疗就打一次折扣。”用他的戒烟日记（记录每日烟量）鼓励：“您住院14天只抽了2根，已经很棒了，回家继续！”；解释“间歇性跛行距离”的意义：“如果回家后走200米就疼，比现在（入院时走100米疼）是好转；但如果疼得比现在还厉害，必须马上来医院。”生活方式指导戒烟：提供“21天戒烟计划”（前3天最难，备口香糖/坚果替代；第7天奖励自己新剃须刀；第21天和家人吃顿大餐）；保暖：冬季穿加绒棉鞋（鞋底厚2cm以上隔冷），避免长时间暴露在寒冷环境（如卸货时戴厚脚套）；运动：每天步行30分钟（以不引起疼痛为限），逐渐延长跛行距离；足部日常护理“每天晚上用温水洗脚，重点看脚趾缝（最易破），指甲剪平（别剪太短）；”“如果脚痒，别抓！涂凡士林；如果起水疱，别挑破，来医院处理；”“别光脚走路，鞋子选魔术贴（方便穿脱），袜子选棉线（吸汗）；”用药与随访前列地尔需冷藏（2-8℃），注射时避开同一部位；每月复查ABI、下肢动脉超声；每3个月查血常规、凝血功能；建立“TAO患者微信群”，护士每日推送健康知识，患者可随时提问（陈先生出院后每周在群里汇报“今天走了800米没疼，戒烟第22天”，群友纷纷点赞）。08总结总结从陈先生的护理经历中，我深刻体会到：血栓闭塞性脉管炎的护理是“分期精准+全程人文”的结合——I期重预防（戒烟宣教），II期重干预（促进侧支循环），III期重保肢（控制疼痛、修复溃疡），IV期重救命（控制感染、减少致残）。01更重要的