心脏骤停后护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02心脏骤停是急诊科、ICU最危急的急症之一，其发生突然、进展迅猛，若未及时干预，患者将在短时间内进入生物学死亡阶段。据统计，我国每年心脏骤停发病人数超百万，但院外存活率不足1%。即便经过成功心肺复苏（CPR），患者仍面临缺血再灌注损伤、多器官功能障碍等严峻挑战，这使得“骤停后综合征”成为影响患者预后的关键阶段。护理工作在心脏骤停患者的全程管理中扮演着“生命守护者”的角色。从急救现场的早期干预，到ICU内的器官功能支持，再到后期康复的全程照护，护理人员需以“分秒必争”的紧迫感和“细致入微”的专业度，通过系统评估、精准干预和人文关怀，为患者搭建起从“生存”到“康复”的桥梁。本次护理查房以一例成功复苏的心脏骤停患者为切入点，围绕其护理全过程展开讨论，旨在梳理心脏骤停后护理的核心要点，提升团队对复杂病情的应对能力。前言病例介绍03病例介绍患者张某，男性，58岁，既往有高血压病史10年（未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍控制），否认冠心病、脑卒中病史。发病经过：某日晨起如厕时突发意识丧失、呼之不应，家属发现后立即呼叫120。急救人员到达时患者无自主呼吸、颈动脉搏动消失，立即启动CPR，3分钟后使用AED除颤1次（双向波200J），恢复自主心律（窦性心律，心率85次/分），但意识未恢复。急救途中持续面罩吸氧（10L/min），建立静脉通道，给予肾上腺素1mg静推。入院时情况：入院距发病约25分钟，查体：体温36.8℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），呼吸22次/分（气管插管接呼吸机辅助，模式SIMV，FiO₂50%），SpO₂98%；意识呈浅昏迷（GCS评分5分：睁眼1分，语言1分，运动3分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间5秒；留置导尿，尿量约10ml/h（近2小时）。病例介绍辅助检查：动脉血气分析（ABG）：pH7.28，PaCO₂48mmHg，PaO₂105mmHg，BE-6mmol/L，Lac6.2mmol/L（正常值0.5-1.6mmol/L）；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；心电图示窦性心律，ST段无明显抬高；头颅CT未见出血或梗死灶；床旁心脏超声：左室射血分数（LVEF）45%（正常50%-70%），室壁运动轻度减弱。当前治疗：入住ICU后予亚低温治疗（目标体温33-35℃）、机械通气、去甲肾上腺素维持血压（目标MAP≥65mmHg）、胰岛素控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L）、脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、抑酸护胃（泮托拉唑40mgqd）及营养支持（肠内营养50ml/h）。病例介绍（注：病例信息已做脱敏处理，时间、具体数值为模拟数据，仅用于教学讨论。）护理评估04护理评估对心脏骤停后患者的护理评估需贯穿“生理-心理-社会”多维度，既要关注器官功能状态，也要重视患者及家属的心理需求。结合本例患者，具体评估如下：生理评估1.循环系统：血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min），MAP维持在68-72mmHg；中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常2-6cmH₂O）；末梢循环差（肢端凉、毛细血管再充盈时间延长）；尿量少（＜0.5ml/kg/h）提示肾灌注不足；心肌损伤标志物升高，提示存在心肌缺血再灌注损伤。2.呼吸系统：机械通气状态，气道峰压28cmH₂O（正常＜30cmH₂O），呼气末正压（PEEP）5cmH₂O；听诊双肺底可闻及少量湿啰音，需警惕肺不张或感染；ABG提示代谢性酸中毒（Lac升高），需关注通气与氧合的动态变化。3.神经系统：GCS评分5分，处于浅昏迷状态；瞳孔对光反射迟钝，提示脑损伤存在；亚低温治疗中需监测体温波动（当前34.2℃），警惕寒战反应。4.泌尿系统：尿量10ml/h（体重约70kg，尿量＜35ml/h），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106μmol/L），提示急性肾损伤（AKI）1期。5.代谢与营养：随机血糖11.2mmol/L（胰岛素泵维持），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示存在营养不良风险。生理评估心理评估患者处于昏迷状态，无法直接表达情绪，但家属（配偶及儿子）表现出明显焦虑：反复询问“什么时候能醒？”“会不会留后遗症？”，夜间睡眠差，拒绝进食，存在“病耻感”（认为“没照顾好患者”）。患者为退休工人，家庭关系和睦，配偶无固定收入，儿子为公司职员，经济状况中等，能配合治疗；社区医疗资源可及性一般（距离最近医院约3公里），但家属缺乏基本急救知识（如CPR、AED使用）。评估小结：患者当前主要矛盾为“缺血再灌注损伤导致的多器官功能不全”，需重点关注循环支持、脑保护、AKI预防及心理干预；家属需求集中在“病情知情权”“急救知识学习”及“心理支持”。社会支持评估护理诊断053.意识障碍（与脑缺血缺氧性损伤有关）：依据为GCS评分5分、瞳孔对光反射迟钝。基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理本例患者主要护理诊断如下：2.气体交换受损（与缺血再灌注导致的肺损伤、机械通气相关性肺炎风险有关）：依据为ABG提示低氧血症（虽经氧疗改善但Lac仍高）、双肺底湿啰音。1.有效循环血容量不足（与心脏骤停后血管内皮损伤、毛细血管渗漏及心肌收缩力下降有关）：依据为血压依赖血管活性药物、CVP偏低（8cmH₂O）、尿量减少。4.有皮肤完整性受损的危险（与昏迷、亚低温治疗导致的末梢循环差、长期卧床有关）：依据为肢端凉、毛细血管再充盈时间延长、Braden评分12分（中度风险）。护理诊断5.焦虑（家属）（与患者病情危重、缺乏疾病知识有关）：依据为家属反复询问病情、睡眠及饮食紊乱。6.潜在并发症：急性肾损伤、缺血缺氧性脑病、呼吸机相关性肺炎（VAP）（与肾灌注不足、脑缺血再灌注损伤、人工气道开放有关）。护理诊断护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定“个体化、动态化”护理目标及措施，具体如下：护理目标与措施目标：48小时内MAP稳定在65-85mmHg，脱离或减少血管活性药物依赖；尿量≥0.5ml/kg/h（≥35ml/h）；CVP维持在4-8cmH₂O。措施：-动态监测：每15分钟记录血压、心率、CVP（使用换能器校零）；每小时记录尿量（必要时监测尿比重、尿钠）；观察肢端温度、颜色及毛细血管再充盈时间（目标＜2秒）。-液体管理：遵医嘱予晶体液（如生理盐水）与胶体液（如羟乙基淀粉）联合补液，遵循“先晶后胶、量出为入”原则，监测每小时出入量（目标入量＜出量100-200ml/d）；避免快速大量补液（防止肺水肿）。-血管活性药物管理：使用微量泵精确泵注去甲肾上腺素，根据血压调整剂量（每次调整0.05-0.1μg/kg/min）；观察药物外渗迹象（如局部皮肤苍白、肿胀），一旦发生立即更换穿刺部位并予酚妥拉明局部封闭。有效循环血容量不足气体交换受损目标：72小时内ABG恢复正常（pH7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，Lac＜2mmol/L）；7天内双肺湿啰音消失，无VAP发生。措施：-机械通气管理：根据ABG调整参数（如FiO₂、PEEP），维持SpO₂94-98%（避免过度氧疗）；每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪促进痰液排出；严格无菌操作吸痰（每次吸痰时间＜15秒，负压100-150mmHg），观察痰液颜色、性状（目标为白色泡沫痰，量＜30ml/d）。-肺保护策略：采用小潮气量（6-8ml/kg）、限制气道平台压（＜30cmH₂O），预防呼吸机相关性肺损伤（VILI）；每日评估脱机指征（如自主呼吸试验（SBT）），尽早拔管。-感染预防：抬高床头30-45，避免胃内容物反流；定期更换呼吸机管路（每7天1次，污染时及时更换）；监测体温、白细胞计数及C反应蛋白（CRP），警惕VAP（如体温＞38.5℃、痰液变黄脓、WBC＞12×10⁹/L）。意识障碍目标：1周内GCS评分提升至8分以上（睁眼2分，语言2分，运动4分）；2周内无严重脑水肿或脑疝发生。措施：-亚低温护理：使用冰毯机+冰帽控制体温（目标33-35℃），每30分钟监测肛温（避免腋温误差）；观察寒战反应（如肌颤、心率增快），必要时予咪达唑仑镇静（目标RASS评分-2至-1分）；复温时每4小时升温0.5℃（避免快速复温加重脑水肿）。-颅内压（ICP）监测：虽本例未行有创ICP监测，但需观察间接指标：如瞳孔变化（突然散大、对光反射消失提示脑疝）、生命体征（库欣反应：血压升高、心率减慢、呼吸不规则）、肢体活动（一侧肢体偏瘫提示局灶性损伤）。-神经功能评估：每2小时评估GCS评分（重点观察痛刺激反应：压眶反射是否存在、肢体能否定位）；每日行脑电图（EEG）监测，识别癫痫波（如棘波、尖波），必要时予左乙拉西坦抗癫痫。目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：-体位管理：每2小时翻身1次（使用气垫床），避免骨隆突处（骶尾、足跟、肩胛骨）长时间受压；侧卧位时背部垫软枕，保持身体轴线平直；使用减压贴（如水胶体敷料）保护高危部位。-皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；及时清理汗液、尿液（使用造口粉+皮肤保护膜处理潮湿部位）；避免摩擦力（如拖拽患者），移动时使用滑板。-营养支持：尽早启动肠内营养（本例已予50ml/h），逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）；监测白蛋白、前白蛋白水平，必要时补充人血白蛋白（维持＞30g/L）。有皮肤完整性受损的危险焦虑（家属）目标：3天内家属焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表（SAS）评分下降＞20%）；能配合医疗护理操作。措施：-病情沟通：每日固定时间（如晨间护理后）与家属沟通病情（使用通俗语言，避免术语），重点说明“当前治疗进展（如血压稳定、尿量增加）”“下一步计划（如复温时间、拔管评估）”；发放“病情告知手册”（含常见问题解答）。-心理支持：倾听家属诉求（如“他以前很健康，怎么突然这样？”），给予共情（“我能理解您现在特别担心，我们会24小时守着他”）；鼓励家属参与简单护理（如为患者擦手、说话），增强“参与感”。-知识教育：用模型演示CPR步骤（按压位置、深度、频率）及AED使用方法（开机、贴电极片、听提示音），解答“黄金4分钟”的重要性；推荐“急救科普视频”供家属学习。并发症的观察及护理07心脏骤停后患者因缺血再灌注损伤，易并发多器官功能障碍，需重点关注以下并发症：并发症的观察及护理观察要点：意识状态（GCS评分是否下降）、瞳孔变化（是否不等大、对光反射消失）、抽搐（是否有肢体强直或阵挛）、生命体征（是否出现呼吸节律异常、血压骤升）。护理措施：-维持亚低温治疗（目标体温33-35℃），避免体温波动；-保持头部抬高15-30，促进静脉回流；-控制躁动（使用约束带时垫软枕，避免过度束缚），必要时予镇静药物（如丙泊酚）；-监测血钠（维持140-145mmol/L），避免低钠加重脑水肿。缺血缺氧性脑病（HIE）观察要点：尿量（是否＜0.5ml/kg/h持续6小时）、Scr（是否较基线升高≥50%）、血尿素氮（BUN）（是否＞7.1mmol/L）、血钾（是否＞5.0mmol/L）。护理措施：-严格记录24小时出入量（精确到ml），监测尿比重（目标1.010-1.025）；-避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；-若进展至AKI2期（尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时），配合医生行连续性肾脏替代治疗（CRRT），观察管路是否通畅、凝血情况（如滤器颜色变红提示凝血）。急性肾损伤（AKI）观察要点：体温（是否＞38℃）、痰液性状（是否变黄脓、量＞50ml/d）、白细胞计数（是否＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L）、胸片（是否出现新的浸润影）。护理措施：-严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；-口腔护理（每6小时用氯己定漱口液擦拭口腔）；-声门下吸引（每2小时吸引1次，保持气囊压力25-30cmH₂O）；-定期查痰培养（每3天1次），根据药敏调整抗生素。呼吸机相关性肺炎（VAP）深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径（两侧相差＞2cm）、皮肤温度（是否一侧皮温升高）、Homans征（被动背屈踝关节是否疼痛）。护理措施：-每日测量双下肢大腿（髌骨上15cm）及小腿（髌骨下10cm）周径并记录；-使用间歇性气压泵（IPCD），每日2次，每次30分钟；-尽早被动活动肢体（每日3次，每个关节活动10-15次）；-评估出血风险（如血小板＜50×10⁹/L），无禁忌时予低分子肝素4000IU皮下注射qd。健康教育08健康教育需贯穿住院全程，根据患者病情阶段（急性期、恢复期、出院前）调整内容，重点覆盖患者（清醒后）及家属：健康教育疾病知识：向家属解释“心脏骤停后综合征”的概念（如脑损伤、多器官功能不全），说明“亚低温治疗需要持续48-72小时”“机械通气可能需要1-2周”等治疗计划，避免家属因“患者未立即清醒”产生误解。配合要点：指导家属“说话时靠近患者耳边（促进听觉刺激）”“避免在病房内争吵（保持环境安静）”；告知“探视时间为每日10:00-10:30（限制人数≤2人）”，减少交叉感染风险。急性期（入院1-7天）康复指导：若患者意识恢复（GCS＞8分），指导床上活动（如翻身、坐起），逐步过渡到床边站立（需家属搀扶）；强调“活动需循序渐进，以不出现头晕、心慌为度”。饮食指导：从流质饮食（如米汤、藕粉）过渡到半流质（如粥、软面条），避免高脂、高糖食物（如肥肉、蛋糕）；合并糖尿病者需控制碳水化合物摄入（如每顿主食≤2两），监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L）。用药指导：告知降压药（如氨氯地平）需“每日固定时间服用，不可自行停药（否则血压波动易再次诱发心脏骤停）”；降糖药（如二甲双胍）“需随餐服用，注意有无腹胀、腹泻等副作用”；若需长期服用抗血小板药（如阿司匹林），需观察“有无牙龈出血、黑便”。恢复期（入院8-14天，意识转清后）随访计划：制定“出院后1周、1个月、3个月”复查计划，重点检查项目：心电图（ECG）、24小时动态心电图（Holter）、心脏超声（评估LVEF）、头颅MRI（评估脑损伤恢复情况）、肾功能（Sc