外科学总论破伤风患者康复期关节活动要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论破伤风患者康复期关节活动要点课件01前言前言作为一名从事外科护理工作15年的老护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“破伤风的救治，前半程是和痉挛‘抢命’，后半程是和关节‘抢功能’。”这句话，在我接触过的数十例破伤风患者中被反复印证。破伤风是由破伤风梭菌感染引起的急性特异性感染，其典型表现为全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。当患者度过急性发作期，进入康复期后，虽然生命体征逐渐平稳，但长期的肌肉痉挛、制动以及代谢异常，常导致关节僵硬、肌肉萎缩、活动功能受限等问题。我曾见过一位28岁的建筑工人，因足底被生锈铁钉扎伤未及时处理，入院时已出现角弓反张，经4周治疗后痉挛控制，但双侧髋关节几乎无法屈曲，坐起都需要他人协助——这正是康复期关节活动障碍的典型缩影。前言康复期的关节活动干预，不是简单的“动一动”，而是一场与时间的赛跑：早期科学的关节活动能预防关节挛缩、改善局部血液循环、促进神经肌肉功能恢复；若干预不当或延迟，可能导致永久性关节功能丧失，严重影响患者生活质量。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享破伤风康复期关节活动的关键要点。02病例介绍病例介绍2022年8月，我参与护理了一位令我印象深刻的患者——32岁的李师傅。他是一名装修工人，10天前工作时左手被电锯划伤（伤口深约2cm，当时仅用卫生纸简单包扎），5天前出现咀嚼无力、颈部发紧，2天前因“张口困难、角弓反张”急诊入院。入院时查体：体温38.5℃，心率110次/分，血压145/90mmHg；意识清楚，苦笑面容，颈项强直，腹肌紧张如板状，四肢肌张力显著增高，被动活动时患者因疼痛剧烈抗拒；实验室检查示白细胞15×10⁹/L，C反应蛋白85mg/L；破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性，予破伤风免疫球蛋白（TIG）2500IU肌注。经10天治疗（包括控制痉挛、抗感染、营养支持及伤口清创），患者生命体征平稳（体温36.8℃，心率85次/分，血压120/80mmHg），痉挛发作频率从每日5-6次降至0-1次，但主诉“全身像被绳子捆住”，主动活动四肢时感明显牵拉痛，双肘关节仅能屈曲30，膝关节伸直位强直，无法完成“屈膝90”动作——至此，患者进入康复期，关节活动干预正式提上日程。03护理评估护理评估面对李师傅的情况，我们首先进行了系统的康复期护理评估，这是制定关节活动方案的基础。评估分三部分展开：身体功能评估关节活动度（ROM）：使用关节量角器测量，结果如下：肩关节：前屈60（正常180），外展45（正常180）；肘关节：屈曲30（正常150），伸直-10（正常0）；髋关节：屈曲40（正常120），后伸0（正常15）；膝关节：屈曲20（正常135），伸直0（正常0）；所有关节被动活动时均有明显阻力，患者主诉疼痛评分（NRS）4-5分（0-10分）。肌肉状态：触诊示四肢骨骼肌紧张度增高（改良Ashworth量表2级），腓肠肌、股四头肌可触及条索状硬结，提示肌肉纤维化早期。神经功能：深浅感觉正常，腱反射活跃（肱二头肌反射+++），无病理性反射，提示痉挛源于肌肉长期强直而非中枢神经损伤。心理状态评估李师傅是家中主要劳动力，术前反复询问“还能回工地吗？”，焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。他坦言：“动一下太疼了，怕越动越伤。”这反映出患者对康复训练的恐惧与认知偏差。社会支持评估妻子全程陪护，文化程度初中，能配合护理操作但缺乏康复知识；女儿10岁，暂由亲戚照顾，家庭经济压力较大（自费比例高）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下核心护理诊断：有废用综合征的危险（关节挛缩、肌肉萎缩）：与长期肌肉痉挛、制动及康复训练延迟有关（依据：关节活动度显著降低，肌肉紧张度增高）；急性疼痛：与关节周围组织粘连、肌肉牵拉刺激有关（依据：被动活动时NRS评分4-5分，患者主诉“像被扯着筋”）；焦虑：与担心康复效果及家庭经济负担有关（依据：SAS评分52分，反复询问“能否恢复工作”）；知识缺乏（特定的）：缺乏康复期关节活动的正确方法及重要性认知（依据：患者认为“不动更安全”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化、身心共护”的干预方案，目标是：2周内关节活动度提升30%，疼痛评分≤3分，患者主动参与训练的依从性≥90%，4周内恢复独立完成进食、如厕等日常活动。（一）阶段一：被动活动期（第1-2周）——“温和启动，松解粘连”此阶段患者肌肉仍处于高张力状态，关节活动以护理人员主导的被动活动为主，重点是缓解肌肉痉挛、预防关节挛缩。具体措施：环境与时机选择：选择患者痉挛发作间期（通常为晨起后、用药后1小时），室温保持26℃（温暖环境可降低肌肉张力），关闭门窗减少噪音刺激（破伤风患者对声光敏感）。操作技巧：护理目标与措施遵循“从近端到远端”原则（肩→肘→腕→髋→膝→踝），每个关节先做3-5次小范围“钟摆样”活动（如肩关节前屈10-20），待患者适应后再逐步扩大角度；活动时一手固定关节近端（如活动肘关节时固定上臂），一手握住远端（如前臂），动作缓慢匀速（每个动作持续5秒），遇到阻力时立即停止，避免暴力牵拉（曾有患者因强行掰动膝关节导致股四头肌拉伤）；配合“渐进式牵拉”：每次活动后维持最大可耐受角度10-15秒（如肘关节屈曲至40时保持），利用肌肉的“应力松弛”特性逐步延长软组织长度。疼痛管理：活动前30分钟予口服塞来昔布200mg（非甾体抗炎药），同时采用“分散注意力法”（如播放患者喜欢的民歌），活动中持续询问“现在疼吗？如果到5分就告诉我”，将单次活动总时长控制在20分钟内（过长易致肌肉疲劳性痉挛）。护理目标与措施效果：第7天评估，李师傅肘关节屈曲达50，膝关节屈曲达40，疼痛评分降至3分，开始主动表达“今天好像没那么紧了”。（二）阶段二：主动辅助期（第3-4周）——“患者主导，强化控制”随着肌肉张力下降（改良Ashworth量表降至1级），我们引导患者从“被动接受”转向“主动参与”，重点是恢复关节控制能力与肌肉力量。具体措施：助力运动：护理人员或家属用手托住患者肢体（如托住前臂帮助完成肘关节屈曲），患者主动发力完成动作，助力与主动力比例从7:3（第1周）逐步调整为3:7（第2周），最终过渡到独立完成。护理目标与措施抗重力训练：如坐位下练习“抬腿”（髋关节屈曲对抗重力），初始可在小腿绑1kg沙袋（逐步增加至2kg），每日3组，每组10次，以“不引起明显疼痛”为度（李师傅首次练习时因沙袋过重出现股四头肌震颤，立即调整为0.5kg）。功能性活动融入：将关节活动与日常动作结合，如练习“手递水杯到口”（涉及肩前屈、肘屈曲）、“从坐位到站位”（涉及髋、膝屈曲），让患者直观感受到“动起来能做更多事”，提升训练动机。（三）阶段三：独立强化期（第5周起）——“巩固功能，回归生活”此阶段目标是恢复关节全范围活动及日常生活动作，重点是提高动作协调性与耐力。具体措施：护理目标与措施全范围关节活动：在无痛范围内完成各关节最大活动度训练（如肩关节前屈至120），每日2次，每次每个关节5-8个循环；耐力训练：通过“床边行走”（初始扶栏，逐步过渡到独立行走）、“捡拾物品”（从地面拾物练习髋膝屈曲）等动作，每次持续10-15分钟，每周增加2-3分钟；家庭参与：教会家属“关节活动手法”（如如何正确辅助患者完成踝关节背屈），并制定“家庭训练表”（记录每日活动时间、患者反馈），李师傅妻子后来告诉我：“现在他自己能扶着墙去厕所，我这心里的石头总算落了一半。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理康复期关节活动干预中，并发症的预防是“隐形的防线”。我们重点关注以下问题：关节僵硬加重表现：连续3天关节活动度无改善甚至下降，被动活动时阻力明显增加。护理：立即暂停当前训练强度，复查肌电图评估肌肉电活动，调整为“热敷+被动活动”（每次活动前用45℃热毛巾敷关节10分钟，促进血液循环），必要时请康复科会诊予超声波治疗（软化粘连组织）。肌肉拉伤表现：活动后关节周围肿胀、皮下瘀斑，主动活动时出现“撕裂样痛”（NRS评分＞6分）。护理：立即停止训练，24小时内冰敷（每次15分钟，间隔1小时），抬高患肢，予云南白药气雾剂外喷，3天后改为热敷+轻柔按摩，待疼痛缓解（NRS≤3分）后再逐步恢复训练。李师傅在第3周练习“膝关节屈曲”时曾因用力过猛出现腘绳肌轻度拉伤，经上述处理5天后恢复训练。深静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），鼓励患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每日3组，每组20次），穿弹力袜（压力梯度20-30mmHg），李师傅住院期间未发生DVT。07健康教育健康教育康复期的效果，70%取决于院外延续护理。我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”，帮助李师傅一家掌握以下要点：“为什么动”——纠正认知偏差用李师傅自己的例子说明：“您现在肘关节能屈到90，是因为每天坚持活动；如果不动，可能永远只能屈30，吃饭、穿衣服都需要别人帮忙。”同时展示同类患者康复前后对比图（如从坐轮椅到独立行走），增强信心。“怎么动”——掌握正确方法重点强调：活动前“三查”：查关节是否肿胀、查肌肉是否紧张、查疼痛评分是否≤3分；活动中“三不”：不突然发力（如猛抬手臂）、不勉强达到“别人的角度”、不忽略“疼痛信号”；活动后“三做”：做5分钟肌肉放松按摩（从远端向近端推揉）、做记录（今天活动了哪些关节？疼不疼？）、做热敷（促进代谢产物排出）。“何时停”——识别危险信号告知患者及家属：若出现“活动后疼痛持续2小时不缓解”“关节肿胀发热”“下肢突然变粗”，需立即就医，避免延误处理。08总结总结回顾李师傅的康复过程，从入院时的“角弓反张”到出院时能独立