内科学总论再生障碍性贫血课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论再生障碍性贫血课件01前言前言站在血液科的护士站里，我常望着走廊尽头那扇半掩的病房门发呆——里面住着的，多是被再生障碍性贫血（简称“再障”）困住的生命。这个被称为“软癌”的血液系统疾病，虽不似白血病般来势汹汹，却因骨髓造血功能衰竭，让患者的红细胞、白细胞、血小板“三军尽墨”，陷入贫血、感染、出血的三重危机。记得刚入行时，带教老师拍着我的肩说：“再障患者的护理，是一场需要耐心与智慧的持久战。他们的每一滴血都珍贵，每一次感染都可能致命，每一份焦虑都要被看见。”这些年，我见证过年轻大学生因牙龈出血不止不敢开口说话，目睹过退休教师因反复发热在病床上辗转难眠，也见过患儿母亲攥着血常规报告偷偷抹泪……这些真实的场景让我深刻意识到：再障护理绝非简单的执行医嘱，而是从身体到心灵的全方位守护。02病例介绍病例介绍去年冬天，急诊收了一位23岁的姑娘小夏。她抱着渗血的手帕走进来，第一句话是：“护士，我刷牙时牙龈出血，都止不住……”小夏的主诉很典型：近2个月乏力加重，爬两层楼就气喘；半月前开始反复鼻出血，自行按压10分钟才能止住；3天前牙龈出血持续2小时，用了云南白药仍无效。追问病史，她是一名美甲师，近1年长期接触美甲胶（含苯类物质），否认家族血液病史，无特殊用药史。查体时，我注意到她面色苍白如纸，睑结膜、甲床几乎没有血色；皮肤散在针尖大小的出血点（瘀点），以双下肢为重；口腔颊黏膜可见2处0.5cm×0.5cm的血疱；体温37.8℃（低热），心率102次/分（代偿性增快）。病例介绍辅助检查结果让人心惊：血常规显示血红蛋白62g/L（正常女性115-150g/L）、白细胞2.1×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L）、中性粒细胞0.8×10⁹/L（正常1.8-6.3×10⁹/L）、血小板12×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；骨髓穿刺提示“骨髓增生重度减低，粒、红、巨核三系造血细胞明显减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高”——这正是典型的“重型再生障碍性贫血”（SAA）。03护理评估护理评估面对小夏这样的患者，护理评估必须“抽丝剥茧”。我拿着评估单坐在她床旁，一边记录一边观察：健康史评估“小夏，平时工作环境通风好吗？”“每天接触美甲胶多久？”“最近有没有感冒或者吃什么药？”通过询问，我们锁定了可能的诱因——长期苯类化学物质接触史（美甲胶溶剂），这是再障的常见病因之一。身体状况评估A从“望、触、叩、听”到各项指标监测：B贫血：乏力、心悸、气促（活动后加重），是血红蛋白低下导致的组织缺氧表现；C感染：低热（中性粒细胞缺乏，免疫力低下），需警惕潜在的肺部、口腔感染；D出血：皮肤瘀点、牙龈出血、黏膜血疱（血小板＜20×10⁹/L时出血风险极高），甚至可能发展为消化道、颅内出血。心理社会状况评估小夏蜷缩在病床上，手指无意识地抠着被角：“护士，我是不是治不好了？”她的手机屏保是和闺蜜的合影，备注栏里有妈妈连续10条未读消息：“吃饭了吗？”“冷不冷？”——这个23岁的姑娘，正承受着疾病、经济（美甲店停工）、对未来的恐惧三重压力。她的焦虑评分（HAMA）高达22分（≥14分提示明显焦虑），母亲陪护时也总皱着眉，反复问：“这病得花多少钱？”04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断：活动无耐力与贫血导致的组织缺氧有关在右侧编辑区输入内容依据：患者血红蛋白62g/L，轻微活动（如洗漱）即感乏力、心悸。依据：中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.0×10⁹/L为粒细胞减少，＜0.5×10⁹/L为粒细胞缺乏（小夏接近临界值），感染风险极高。2.有感染的危险与中性粒细胞减少（0.8×10⁹/L）、免疫力低下有关依据：血小板＜20×10⁹/L时，自发性出血风险显著增加（如颅内、消化道出血）。3.有出血的危险与血小板减少（12×10⁹/L）有关焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关依据：HAMA评分22分，患者反复询问“能不能治好”“费用多少”。知识缺乏（特定的）缺乏再障相关知识及自我护理技能依据：患者对“为什么会得这个病”“如何预防出血感染”“用药注意事项”均不了解。05护理目标与措施护理目标与措施护理计划不是“纸上谈兵”，而是要像给患者织一张“安全网”，每一条措施都要精准、可操作。（一）活动无耐力：目标是1周内患者活动耐力提高，能完成床边洗漱（3分钟内无明显心悸、气促）休息与活动指导：急性期绝对卧床（血红蛋白＜60g/L时），协助翻身、喂饭；待血红蛋白升至80g/L后，指导“三步活动法”——床上坐起（3分钟）→床边站立（5分钟）→室内慢走（10分钟），循序渐进。氧疗支持：低流量吸氧（2L/min），改善组织缺氧；监测指脉氧，维持SpO₂＞95%。营养支持：与营养师协作制定高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、菠菜、红枣），避免生冷（防感染）、硬壳食物（防出血）。护理目标与措施环境管理：入住层流床（或单人病房），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭（1:100）；限制探视（仅1名固定家属），家属需戴口罩、洗手。个人卫生强化：指导“口腔五步法”（晨起、餐后、睡前用生理盐水+制霉菌素漱口）；便后用1:5000高锰酸钾坐浴（防肛周感染）；每日擦浴（温水，避免用力搓揉）。感染监测：每4小时测体温，观察咽部是否充血、肺部有无湿啰音；定期查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），早发现感染迹象。（二）有感染的危险：目标是住院期间不发生肺部、口腔等部位感染（体温＜37.3℃，无咳嗽、咽痛）01在右侧编辑区输入内容（三）有出血的危险：目标是住院期间无皮肤黏膜大量出血（瘀点不增多）、无内脏出血（02护理目标与措施无呕血、黑便、头痛）出血预防：用软毛牙刷刷牙（禁用牙签），鼻腔干燥时涂石蜡油（避免抠鼻）；穿宽松棉质衣物（减少摩擦）；测血压时袖带不可过紧；避免用力排便（必要时用开塞露）。出血观察：每班次检查皮肤瘀点数量、大小（记录在护理单上）；观察口腔血疱是否增大（＞1cm需报告医生）；注意患者有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）。急救准备：床旁备冰袋（鼻出血时冷敷）、肾上腺素棉球（牙龈出血局部压迫）；血小板＜10×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（需提前复温，30分钟内输完）。（四）焦虑：目标是1周内HAMA评分降至14分以下，患者能表达内心感受，睡眠改善护理目标与措施（每日睡眠＞6小时）心理疏导：每天下午留出15分钟“聊天时间”，听小夏说美甲店的趣事、和闺蜜的约定，引导她说出“害怕复发”“担心拖累家人”的真实想法。我告诉她：“你现在的每一次配合治疗，都是在给未来攒希望。”家属教育：单独和小夏妈妈沟通：“您的情绪会影响她，您先稳住，她才有底气。”教她用“积极语言”——不说“你别乱动”，改说“慢慢来，我扶你”。放松训练：教小夏“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），睡前听轻音乐助眠。（五）知识缺乏：目标是出院前患者及家属能复述“预防感染出血的5个要点”“用药注意护理目标与措施事项”个性化宣教：用图卡讲解再障病因（如苯类物质的危害）、血常规指标意义（“白细胞低容易发烧，血小板低容易出血”）；演示“正确漱口方法”“如何观察大便颜色（黑便可能是消化道出血）”。书面材料：制作“再障患者日常护理手册”，重点标注“避免的行为”（如剧烈运动、吃硬糖）、“必须做的事”（如戴口罩、每日测体温）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理再障的两大“致命并发症”是感染和出血，护理时必须“眼观六路，耳听八方”。感染的观察与护理03用药配合：遵医嘱2小时内输注广谱抗生素（亚胺培南），并补充粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；02快速反应：10分钟内完成血培养（双侧双瓶）、咽拭子培养（避免用压舌板，防出血），同时物理降温（冰袋放腋窝、腹股沟，禁用酒精擦浴）；01小夏住院第5天，突然高热39.2℃！我立即冲过去：她浑身发抖，呼吸急促，咽部充血明显——这是粒细胞缺乏合并感染的典型表现。04隔离升级：加戴医用防护口罩（N95），限制一切不必要的接触，连送餐都改用密封餐盒。出血的观察与护理住院第10天，小夏突然说“头痛得像要裂开”，还呕吐了1次——这是颅内出血的先兆！紧急处理：立即让她平卧，头偏向一侧（防误吸），抬高床头15（降低颅内压）；通知医生：同时准备甘露醇（降颅压）、血小板悬液（紧急输注）；监测生命体征：每15分钟测血压（维持在140/90mmHg以下，避免血压过高加重出血）、观察瞳孔（是否等大等圆）、意识状态（能否正确回答问题）。幸运的是，经过及时处理，小夏的头痛逐渐缓解，未出现脑疝等严重后果。这次事件让我更深刻体会到：再障护理容不得半点疏忽，“早发现、早干预”就是在和死神抢时间。07健康教育健康教育出院那天，小夏的血红蛋白升到了98g/L，血小板35×10⁹/L，她抱着一束向日葵说：“护士，我回家后一定好好护理，等指甲店重新开张，我给你做最漂亮的美甲！”为了让她的“约定”不被疾病打断，我们的健康教育必须“细到针尖”：疾病知识“再障不是绝症，规范治疗（如免疫抑制剂、造血干细胞移植）可以控制，但需要长期随访。”用药指导“环孢素要空腹吃（餐前1小时或餐后2小时），每天固定时间测血压（可能引起高血压）；定期查肝肾功能（药物副作用）。”自我监测“每天早中晚测体温（＞37.3℃要警惕感染）；观察皮肤有无新出血点、大便颜色（黑便→消化道出血）、有无头痛（颅内出血）。”生活方式“避免接触油漆、染发剂等化学物质；不去人多的地方（戴口罩）；刷牙用儿童软毛牙刷；饮食要煮熟（防肠道感染），不吃带刺的鱼、带壳的坚果（防口腔出血）。”随访计划“出院后2周复查血常规，1个月复查骨髓象；有发热、出血立即来医院，别拖！”08总结总结写这份课件时，我翻出了小夏出院时的合影