消化内科核心疾病溶血性贫血治疗与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病溶血性贫血治疗与消化课件01前言前言我从事消化内科护理工作十余年，见过太多因“乏力、黄染”就诊的患者。最初总以为是肝炎或胆道问题，直到遇到第一个溶血性贫血患者——那是位32岁的年轻妈妈，抱着孩子来住院时，脸白得像张纸，眼白却黄得发亮。她哭着说“我以为是累的，可尿成了酱油色”，那一刻我才意识到，溶血性贫血虽不似消化道出血那样“来势汹汹”，却像一根藏在暗处的针，慢慢扎破红细胞，让身体在无声中“失血”。溶血性贫血（HemolyticAnemia,HA）是消化内科的核心疾病之一，为何？因为溶血产生的大量非结合胆红素需经肝脏代谢，超过肝脏处理能力便会引发黄疸；脾脏作为主要的红细胞“破坏场”，常因代偿性肿大压迫胃肠道，导致腹胀、纳差；更关键的是，急性溶血时血红蛋白管型堵塞肾小管，可能诱发急性肾损伤——这一系列病理改变，都与消化系统、代谢系统紧密交织。前言作为消化内科护士，我们不仅要关注贫血本身，更要像“侦探”一样，从患者的尿色、巩膜黄染程度、肝脾大小中捕捉溶血的线索；像“管家”一样，协调营养支持与药物治疗，避免因消化功能紊乱加重贫血；更要像“心灵疏导者”，帮患者在反复溶血的焦虑中找到希望。今天，我就以最近管过的一个典型病例为切入点，和大家聊聊溶血性贫血的护理全程。02病例介绍病例介绍去年11月，45床收了位让我印象深刻的患者——王女士，52岁，主诉“乏力、皮肤黄染1月，加重伴茶色尿3天”。她是社区工作人员，平时身体不错，直到1个月前爬楼梯时突然头晕，蹲下来歇了5分钟才缓过来。起初以为是“更年期贫血”，自己买了补铁剂吃，可乏力越来越重，脸和眼白慢慢变黄，3天前发现尿色像泡了浓茶，这才慌慌张张来医院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏98次/分（偏快），血压120/75mmHg；皮肤苍白（甲床、睑结膜明显），巩膜中度黄染，腹部触诊脾肋下3cm（质韧，无压痛），肝肋下未及；双下肢无水肿。辅助检查是关键：血常规显示血红蛋白（Hb）72g/L（正常女性110-150g/L），病例介绍网织红细胞计数12%（正常0.5%-1.5%）——这是红细胞代偿性增生的标志；血生化总胆红素（TBil）58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），以非结合胆红素（IBil）为主（45μmol/L）；尿常规隐血阳性，但镜检无红细胞（提示血红蛋白尿）；直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性——确诊为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。王女士的病史里还有个细节：她3年前确诊干燥综合征，长期服用羟氯喹，最近因关节痛自行加了布洛芬——这两种药都可能诱发或加重免疫性溶血。后来和她聊天才知道，她总觉得“小毛病自己扛”，直到尿色变了才害怕，“早知道听医生的，不乱吃药了”。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估要像“剥洋葱”，从外到内、从生理到心理层层深入。健康史评估首先追问溶血相关症状的“时间线”：乏力是逐渐加重还是突然出现？黄染是先巩膜还是先皮肤？尿色变化是持续性还是间歇性？王女士的乏力从1个月前开始，起初是“爬楼梯喘气”，后来发展到“做饭站10分钟就累”；黄染先出现在眼白，逐渐蔓延到面部；尿色3天前突然变深，符合急性溶血发作特点。其次是“诱因排查”：感染（近期有无感冒、腹泻）、药物（是否服用过青霉素、磺胺类、非甾体抗炎药）、自身免疫病（干燥综合征、系统性红斑狼疮等）、输血史（王女士从未输过血）。王女士回忆起10天前有过一次“嗓子疼”，自己吃了2天阿莫西林，加上长期用羟氯喹、近期加布洛芬，这些都是明确的诱因。身体状况评估贫血程度：Hb72g/L属于中度贫血，但王女士心率快（98次/分）、活动后气促（走50米就需休息），提示组织缺氧明显。黄疸评估：巩膜黄染（中度）、皮肤黄染（面部＞躯干），无皮肤瘙痒（幸运的是她胆红素未超过85μmol/L，未达到胆汁淤积性瘙痒阈值）。腹部体征：脾大（肋下3cm）是溶血的重要体征——脾脏作为“红细胞的坟场”，过度破坏异常红细胞会代偿性肿大；肝不大，说明肝脏代谢胆红素的能力尚未完全失代偿。尿液观察：入院当天留取的尿标本呈深茶色，震荡后泡沫呈黄色（血红蛋白尿的特征），与血尿的红色泡沫不同。心理社会评估王女士是家里的“顶梁柱”，丈夫早年去世，独自抚养儿子上大学，经济压力大。她反复问“这病能治好吗？会不会花很多钱？”，夜间睡眠差（入睡后易惊醒），这些都提示焦虑情绪。她的社会支持主要来自儿子（每周来看望），但儿子刚实习，对疾病了解有限，无法提供有效照护。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了以下护理诊断，优先级从高到低：2活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关：王女士Hb72g/L，且存在心率增快、活动后气促，日常活动（如洗漱、如厕）需协助。3潜在并发症：急性肾损伤与血红蛋白尿堵塞肾小管有关：溶血时大量血红蛋白经肾脏排泄，若尿量不足易形成管型，损伤肾小管。4知识缺乏（特定的）缺乏溶血性贫血诱因、治疗及自我监测知识：王女士对“为何吃补铁药没用”“哪些药不能吃”等问题不清楚。5焦虑与疾病反复发作、经济负担及角色功能紊乱有关：表现为反复询问预后、睡眠质量差。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量，措施要“接地气”，能真正解决患者的问题。（一）活动无耐力：1周内活动耐力逐渐恢复，能独立完成洗漱、如厕休息与活动指导：急性期（Hb＜80g/L）以卧床休息为主，取半卧位（增加回心血量），减少头部突然转动（防头晕跌倒）。王女士入院第1天，我陪她练习“床上坐起→床边静坐→扶床行走”三步法，每次5分钟，每日3次，避免突然直立性低血压。氧疗支持：经皮氧饱和度（SpO₂）92%时（正常＞95%），予低流量吸氧（2L/min），改善组织缺氧。营养支持：消化内科的特色在此体现——王女士因脾大压迫胃，食欲差（每日进食量约200g），我们请营养科定制了“高蛋白、高铁、易消化”饮食：早餐红枣小米粥+蒸蛋，午餐猪肝菠菜面（煮软），加餐酸奶+蓝莓（补铁且促进铁吸收）。护理目标与措施（二）潜在急性肾损伤：住院期间尿量维持＞1500ml/d，血肌酐（Scr）＜133μmol/L水化与碱化尿液：溶血患者需“多排尿、排碱性尿”，以减少血红蛋白管型形成。我们遵医嘱予0.9%氯化钠1000ml+5%碳酸氢钠125ml静滴（每日1次），同时鼓励王女士每日饮水1500-2000ml（分时段喝，避免一次喝太多胃胀）。尿量监测：每4小时记录尿量，要求每小时尿量＞30ml。王女士入院第1天尿量1200ml（偏少），我们及时报告医生，调整了补液速度，第2天尿量增至1800ml。观察尿色变化：每天留取晨尿对比，从入院时的“浓茶色”到第3天“淡茶色”，第5天接近正常黄色，说明溶血控制有效。知识缺乏：出院前能复述3项溶血诱因及自我监测要点“一对一”讲解：用通俗语言解释“为什么补铁没用”——溶血性贫血是红细胞破坏过多，不是生成不足，补铁可能加重铁过载；“哪些药要避免”——青霉素类、磺胺类、非甾体抗炎药（如布洛芬），并在她的药盒上贴红色警示标签。“看图说话”教学：用示意图展示红细胞被破坏（抗体攻击）→胆红素升高→黄疸→脾大的过程，王女士指着图说“原来脾脏在‘杀’自己的红细胞，怪不得它会变大”。自我监测手册：教她观察“三黄”（尿黄、眼黄、皮肤黄）和“三力”（乏力、体力、耐力），制作表格记录每日尿色（用“无色-淡黄-深黄-茶色”分级）和活动量（如“能走100米”）。知识缺乏：出院前能复述3项溶血诱因及自我监测要点（四）焦虑：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下情感支持：王女士总担心“治不好”，我陪她看了科室以往AIHA患者的随访记录（80%经激素治疗后能控制），还让一位康复患者（同样是单亲妈妈）和她视频聊天，“我当时和你一样慌，但现在能跳广场舞了”——这句话比任何说教都有用。放松训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每晚睡前练习10分钟。她反馈“一开始总记不住数，现在能慢慢睡着觉了”。经济支持：联系医院社工，帮她申请了慢性病补助，儿子也找了份兼职，经济压力缓解后，她明显开朗了许多。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶血性贫血的并发症像“隐藏的雷”，稍有疏忽就可能引爆。最危险的是急性肾损伤和休克，我们重点做了以下监测：急性肾损伤除了前面提到的尿量、尿色，还要关注血生化指标：入院时Scr98μmol/L（正常女性44-97μmol/L），已接近上限；第2天复查Scr105μmol/L，提示早期损伤。我们加强了水化（每日补液2500ml），并记录每小时尿量（维持＞30ml），第3天Scr降至92μmol/L，脱离危险。休克（急性溶血危象）急性溶血时大量红细胞破坏，释放的炎症因子可能导致血管扩张、有效循环血量不足。我们每2小时监测血压、心率：王女士入院时血压120/75mmHg，心率98次/分；第2天血压105/60mmHg，心率110次/分（提示早期休克），立即报告医生，予羟乙基淀粉扩容，30分钟后血压回升至115/70mmHg，心率100次/分。电解质紊乱溶血时红细胞内钾离子释放，易高钾；但王女士因食欲差、呕吐（入院第1天吐了1次），实际查血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。我们指导她吃香蕉、土豆补钾，必要时口服氯化钾缓释片，3天后血钾恢复正常。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉着我的手说：“我现在不怕了，就怕回家后又犯。”健康教育就是要帮她“把护士装进兜里”，随时能“问”能“查”。疾病知识用“三句话口诀”总结：“溶血不是缺血，破坏多过生成；抗体攻击红细胞，黄疸尿浓茶是信号；诱因要记牢，感染吃药需谨慎。”用药指导她的治疗方案是泼尼松1mg/kg（50mg/d），需逐渐减量。重点强调：“激素要按时吃，不能自己停；早餐后吃（减少胃刺激）；每月查血糖、血压（激素可能引起代谢异常）；出现胃痛、黑便（警惕消化道溃疡）要立刻就诊。”饮食指导消化内科的饮食指导要“既补又护”：多吃高铁（猪肝、瘦肉）、高叶酸（绿叶菜）食物；避免生硬、刺激性食物（保护胃黏膜，防激素诱发溃疡）；尿量少时（＜1500ml/d）适当多喝水，尿多了（＞2500ml/d）要防低钾（吃橙子、菠菜）。自我监测与复诊教她用手机拍照记录尿色（每天晨尿），对比出院时的“淡茶色”；每周称体重（突然增重＞2kg提示水钠潴留）；每2周复查血常规（Hb、网织红细胞）、血生化（TBil、Scr），每月查Coombs试验（评估溶血活动度）。08总结总结写这篇课件时，我翻出了王女士出院3个月后的随访记录：Hb112g/L（正常了），TBil18μmol/L（接近正常），尿色清亮；她在微信里发了张照片——坐在社区活动中心给老人讲“用药安全”，笑得很灿烂。溶血性贫血的护理，从来不是“头痛医