内科学临床技能痛风的炎症介质靶向治疗课件

内科学临床技能痛风的炎症介质靶向治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育——“出院不是终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在风湿免疫科的病房里，看着墙上挂着的痛风患者关节对比图——急性期红肿的大脚趾与缓解期变形的关节形成鲜明对比，我总在想：痛风，这个被古人称为“帝王病”的代谢性疾病，如今早已“走下神坛”。根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》数据，我国高尿酸血症患病率已达13.3%，痛风患病率1.1%，且呈年轻化趋势。我曾接诊过最年轻的痛风患者仅23岁，是个长期喝含糖饮料、爱吃外卖的程序员。传统治疗中，秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和激素是急性期抗炎的“老三样”，但临床中我常遇到患者无奈地说：“秋水仙碱吃了拉得腿软，胃药都压不住疼”；也见过老年患者因NSAIDs诱发消化道溃疡，被迫停药。直到炎症介质靶向治疗药物（如IL-1β抑制剂、TNF-α抑制剂）进入临床，我在查房时听到患者感叹：“打了针第二天，脚能沾地了，胃也没烧得慌。”这让我深刻意识到：痛风的治疗，正从“对症止痛”走向“精准狙击炎症”，而护理工作也需随之升级——不仅要关注疼痛缓解，更要理解靶向药物的作用机制，做好用药监护与全程管理。02病例介绍病例介绍记得去年冬天接诊的老陈，52岁，社区工作人员。他捂着右脚踉跄走进诊室，第一句话就是：“大夫，脚疼得睡不着，比上次还厉害！”老陈有10年高尿酸史，平时尿酸500-600μmol/L，总觉得“不疼就不用管”，应酬时啤酒照喝、海鲜照吃。3天前参加同学聚会，喝了半斤白酒，次日凌晨右第一跖趾关节突发刀割样疼痛，局部红肿发热，自行服用2片布洛芬，胃里烧得难受，疼却没缓解。查体：体温37.8℃，右第一跖趾关节肿胀（皮温39.2℃），压痛（+++），拒按；双肘后可触及0.5cm×0.5cm痛风石。实验室检查：血尿酸680μmol/L（正常150-420μmol/L），白细胞12.3×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）35mm/h；关节超声提示“双轨征”（尿酸盐结晶沉积）。病例介绍结合病史与检查，老陈被诊断为“痛风急性发作期（右第一跖趾关节炎）、高尿酸血症、痛风石形成”。考虑到老陈既往NSAIDs胃肠道反应重，且CRP、ESR显著升高（提示炎症因子活跃），经多学科讨论后，予IL-1β抑制剂（卡那单抗）皮下注射靶向抗炎，联合非布司他降尿酸（待急性期缓解2周后启动）。03护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估需“多维度扫描”。首先是生理评估：疼痛是核心——老陈用数字评分法（NRS）打了8分（10分为剧痛），描述“像有人拿钳子夹骨头”；关节局部红肿范围5cm×4cm，皮温较对侧高2℃，活动受限（无法穿鞋）；生命体征中体温37.8℃，提示炎症反应；实验室指标里，CRP和ESR是炎症“晴雨表”，血尿酸680μmol/L则是“隐患源”。其次是用药史评估：老陈过去用过秋水仙碱（每次发作吃4片，腹泻3天）、布洛芬（吃2天胃反酸），对传统抗炎药耐受性差，这为选择靶向药物提供了依据。然后是心理与社会评估：老陈一开始抵触靶向治疗，说“打针肯定贵，能吃药为啥打针？”，追问得知他担心费用（卡那单抗属自费）；妻子陪同就诊，却抱怨“说了别喝酒偏不听”，家庭支持度一般；职业是社区工作者，常需外出，疼痛影响工作，焦虑明显（SAS量表评分52分，轻度焦虑）。护理评估最后是生活方式评估：饮食上，老陈爱吃火锅、动物内脏，每周2-3次外卖；饮水少（日均500ml），爱喝含糖饮料；缺乏运动（久坐办公）；饮酒史20年（白酒约2两/天）。这些都是痛风的“助推器”。04护理诊断护理诊断基于评估，老陈的护理诊断清晰呈现：急性疼痛：与尿酸盐结晶沉积引起关节炎症反应有关（依据：NRS8分，关节红肿热痛）；知识缺乏（疾病与用药）：缺乏痛风急性期管理、靶向药物使用及长期降尿酸治疗的相关知识（依据：未规律监测尿酸，自行停药，对靶向药物认知不足）；潜在并发症：药物不良反应（如注射部位反应、感染）、痛风石进展、肾脏损害（依据：使用IL-1β抑制剂，存在痛风石及高尿酸血症）；焦虑：与疼痛影响生活工作、担心治疗费用及预后有关（依据：SAS评分52分，反复询问“能彻底好吗？”）；有体液失衡的风险：与炎症反应致体温升高、饮水不足有关（依据：体温37.8℃，日均饮水500ml）。05护理目标与措施目标1周内NRS评分≤3分，关节红肿消退50%以上；住院期间掌握靶向药物使用要点及急性期饮食原则；无严重药物不良反应；焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）；日均饮水量≥2000ml。措施急性疼痛管理——“靶向+基础”双管齐下靶向药物监护：卡那单抗为皮下注射，注射前需评估注射部位（选择腹部或大腿外侧，避开红肿、瘢痕），消毒后缓慢推注（1分钟内完成）。注射后观察30分钟，老陈注射部位仅出现轻微红斑（1cm×1cm），未诉瘙痒或疼痛，属正常反应，予冷敷10分钟后消退。基础护理：抬高患足20-30（用软枕垫高），避免受压（使用支被架）；急性期24小时内冰敷（每次15分钟，间隔1小时），老陈说“冰敷时像有凉风吹走了一半疼”；避免关节活动（协助如厕、洗漱），减少刺激。措施知识教育——“分阶段、个性化”渗透急性期（住院1-3天）：用老陈能理解的语言解释“为啥选靶向药”：“您的炎症指标（CRP、ESR）很高，说明身体里IL-1β这个‘炎症小炸弹’炸得厉害，靶向药能精准‘拆弹’，比吃止痛药更护胃。”结合关节超声图，指给他看“双轨征”就是尿酸结晶，“就像水管里结了水垢，时间长了管子会堵（痛风石、肾损伤）”。缓解期（住院4-7天）：重点讲降尿酸治疗——“现在不疼了，但尿酸680就像‘定时炸弹’，得用非布司他慢慢‘排雷’，但刚开始吃可能诱发疼，我们会给小剂量+秋水仙碱预防”；演示如何用尿酸仪自测（老陈女儿买了家用仪器，现场教他和妻子操作）。措施焦虑干预——“共情+赋能”结合共情：“我理解您担心费用，也心疼自己遭罪，换作是我可能也会急。”老陈听了眼眶有点红，说“家里孩子刚买房，不想添负担”。赋能：联系医保部门确认靶向药物是否有适应症报销（虽老陈的情况暂不报销），但强调“控制好尿酸，减少发作，长远能省住院钱”；鼓励妻子参与：“您多提醒他喝水、忌口，比我劝管用。”措施体液管理——“趣味化”督促老陈嫌“喝水像任务”，我便和他约定：“咱们每天喝够2000ml，相当于4瓶矿泉水，每喝一瓶在本子上画个√，晚上我来检查，画满4个√奖励您看半小时电视剧。”3天后，他主动说：“没想到多喝水尿多了，脚好像没那么胀了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理痛风的并发症像“连环雷”，靶向治疗虽能快速抗炎，但若忽视监测，仍可能“爆雷”。靶向药物不良反应IL-1β抑制剂最常见注射部位反应（红斑、瘙痒），其次是感染风险（因抑制炎症因子可能降低免疫力）。老陈住院期间，我们每天观察注射部位（无扩大、无渗液），监测体温（3天后降至36.8℃），查血常规（白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例正常），未出现感染迹象。痛风石进展老陈双肘后已有小痛风石，需观察是否增大、破溃（破溃后易继发感染）。指导他避免挤压、摩擦，每天用温水清洗，涂凡士林保湿。出院时，痛风石无增大，皮肤完整。肾脏损害高尿酸是“隐形伤肾”，需监测尿常规（尿pH值、尿蛋白）、肾功能（血肌酐、尿素氮）。老陈住院期间查尿pH5.0（偏酸，易形成尿酸结石），予碳酸氢钠片口服（3次/日，1g/次），3天后尿pH升至6.2（理想范围6.2-6.9）。心血管事件痛风患者常合并高血压、高血脂，老陈入院时血压150/95mmHg（既往未诊断高血压），请心内科会诊后调整饮食（低盐），监测血压（3天后135/85mmHg），嘱出院后继续监测。07健康教育——“出院不是终点”健康教育——“出院不是终点”老陈出院前，我给他准备了“痛风管理手册”，封面上写着：“管住嘴、迈开腿、降尿酸、防复发”。急性期“三不”原则“不拖”：疼痛发作24小时内就诊（越早用药，效果越好）；“不碰”：不喝酒（尤其是啤酒、黄酒）、不吃高嘌呤食物（动物内脏、浓肉汤、海鲜）；“不动”：避免关节负重（穿软底鞋，急性期少走路）。缓解期“三坚持”坚持降尿酸：非布司他从小剂量（20mg/日）开始，1个月后复查尿酸（目标＜360μmol/L，有痛风石需＜300μmol/L），不能疼了才吃、不疼就停。坚持饮食记录：用手机APP记饮食（老陈选了“薄荷健康”），重点控制红肉（每日＜100g）、鼓励低脂奶（每日300ml）、多吃新鲜蔬菜（每日500g）。坚持自我监测：每周测2次尿酸（晨起空腹）、每日测血压（固定时间），记录关节是否肿胀、疼痛，有异常及时就诊。321长期“三关注”关注体重（老陈BMI27.5kg/m²，目标减至24以下）：建议每周运动3-5次（每次30分钟，快走、游泳为主，避免剧烈运动）；关注用药反应（非布司他可能引起肝功能异常，每3个月查肝功能）；关注心理状态（鼓励加入痛风患者群，分享经验，减少孤独感）。08总结总结送走老陈时，他笑着说：“以前总觉得痛风是‘疼几天就好’，现在才知道要‘终身战斗’。多亏你们讲得明白，我有信心了！”这句话让我感慨：痛风的治疗，从来不是“药到病除”，而是“精准治疗+全程护理”的双向奔赴。炎症介质靶向治疗为痛风急性期管理打开了新窗口，但再精准的药物也需要护理人员“穿针引线