内科学总论血小板减少性紫癜诊疗课件

内科学总论血小板减少性紫癜诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为血液科的护理工作者，我常说：“血小板是人体的‘修补匠’，它们沉默地游走在血管里，哪里有破损就往哪里聚。”可当这些“修补匠”数量锐减时，人体就像失去了“应急维修队”，轻微的碰撞可能变成瘀青，刷牙可能导致牙龈渗血，甚至咳嗽都可能引发鼻出血——这就是血小板减少性紫癜（ITP）。ITP是一种获得性自身免疫性疾病，以血小板计数减少（通常＜100×10⁹/L）和皮肤黏膜出血为主要特征，部分患者可出现内脏出血，严重时危及生命。在临床中，我接触过刚确诊时手足无措的年轻妈妈，也见过反复复发却依然乐观的退休教师。这些经历让我深刻意识到：ITP的诊疗不仅需要医学手段控制出血、提升血小板，更需要护理团队从评估到康复全程“兜底”，用专业和温度帮患者找回对生活的掌控感。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角拆解ITP的全程管理，希望能为同仁们提供一些临床参考。02病例介绍病例介绍去年11月，我值夜班时接诊了32岁的患者李女士。她捂着鼻子冲进护士站，指缝间渗着血，第一句话是：“护士，我鼻子出血半小时了，压不住……”李女士的主诉很典型：近1周反复牙龈渗血、双下肢散在瘀点，3天前月经量突然增多（平时3天净，此次持续7天未止），今晨擤鼻涕后右鼻孔出血，自行按压无效。追问病史：无外伤、无特殊用药史（否认近期服用阿司匹林等抗血小板药物），既往体健，无血液系统疾病家族史。查体时，我注意到她面色苍白，右鼻腔填塞的纸巾已被鲜血浸透，双下肢可见10余处直径0.5-1cm的瘀斑，压之不褪色；口腔黏膜有2处血疱（直径约0.3cm）。急查血常规：血小板计数12×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），血红蛋白92g/L（轻度贫血）；凝血功能正常（排除凝血因子异常）；抗核抗体、抗血小板抗体阳性（支持免疫性血小板减少）。结合病史和检查，李女士被确诊为“免疫性血小板减少性紫癜（急性型）”。病例介绍“我怎么会得这个病？是不是治不好了？”李女士攥着床头的病历本，指尖发白。那一刻，我知道她需要的不仅是止血，更是一份“安心”——而这份安心，要从细致的护理评估开始。03护理评估护理评估护理评估是ITP护理的“地基”。面对李女士，我从三个维度展开：健康史评估：寻根溯源通过与患者及家属沟通，我梳理出关键信息：李女士近2周曾患“感冒”（自服感冒药3天），这可能是诱发免疫异常的诱因（约50%急性ITP患者发病前1-3周有上呼吸道感染史）；无长期服药史、无化学物质接触史，排除药物或环境因素；月经史提示此次出血量约平时2倍（需警惕失血性贫血进展）。身体状况评估：出血“全景图”皮肤黏膜出血：双下肢瘀斑（数量、大小、是否融合）、口腔血疱（血疱增大可能破溃出血）、鼻腔活动性出血（需评估出血量，李女士鼻出血时，前30分钟用了6张浸透血的纸巾，估计出血量约80ml）。01内脏出血风险：询问有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）、腹痛黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系统出血）。李女士否认上述症状，但血小板＜20×10⁹/L属于“极高出血风险”，需重点监测。02生命体征：血压100/60mmHg（偏低，与失血相关），心率92次/分（代偿性增快），体温36.8℃（无感染迹象）。03心理社会评估：情绪“晴雨表”李女士是全职妈妈，孩子刚上幼儿园，丈夫在外企工作。她反复问：“会不会留后遗症？能不能抱孩子？什么时候能上班？”焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。家属方面，丈夫因工作忙，首日仅陪伴2小时，李女士坦言“怕自己拖累家人”——家庭支持系统的薄弱，可能影响康复依从性。通过评估，我在护理记录中写道：“患者存在极高出血风险，伴随中度焦虑，需优先控制出血、稳定情绪，同时联动家属强化支持。”04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，李女士的主要护理问题如下：有出血的危险与血小板减少（12×10⁹/L）、毛细血管脆性增加有关：依据是现有的皮肤黏膜出血表现及血小板极低值。焦虑与疾病突发、担心预后及家庭角色中断有关：依据是患者反复询问病情、GAD-7评分12分、提及“拖累家人”。知识缺乏（特定的）与缺乏ITP疾病知识及自我护理技能有关：依据是患者对“为何血小板减少”“如何预防出血”等核心问题认知不足。潜在并发症：颅内出血/消化道出血与血小板严重减少有关：虽目前无相关症状，但需重点监测。这些诊断环环相扣：出血风险是“当前威胁”，焦虑和知识缺乏是“康复阻碍”，潜在并发症则是“致命隐患”，护理措施需同步应对。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制出血、中期稳定情绪、长期提升自我管理”的分层目标，并落实到具体措施中。目标1：48小时内控制活动性出血，72小时内无新增出血点鼻腔出血护理：李女士入院时仍有鼻出血，我们立即协助医生行前鼻孔填塞（凡士林纱条），取半坐卧位（减少头部充血），冰袋冷敷前额（收缩血管）。每15分钟观察填塞物渗血情况，记录出血量（首2小时渗血约20ml，之后逐渐减少）。皮肤黏膜保护：指导用软毛牙刷刷牙（避免硬毛损伤牙龈），生理盐水漱口（每日4次，保持口腔清洁，预防血疱感染）；修剪指甲（防抓挠皮肤）；避免用力擤鼻、抠鼻（可用石蜡油润滑鼻腔）。护理目标与措施用药配合：遵医嘱予地塞米松（1mg/kg/d）抑制免疫反应，静注丙种球蛋白（0.4g/kg/d×5天）封闭抗体。用药期间监测血压（激素可能升高血压）、血糖（李女士空腹血糖从4.8升至6.2mmol/L，及时调整饮食）。目标2：3天内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）共情沟通：我握着李女士的手说：“我理解你现在又急又怕，换作是我，突然流这么多血也会慌。但我们科治过很多像你这样的患者，大部分都能控制住。”这句话让她眼眶发红，却也放松了紧绷的肩膀。家属参与：联系李女士丈夫，说明“您的陪伴对她很重要”。次日，丈夫请了假，陪她一起看儿童绘本（李女士说“孩子画的画还在手机里”）。我们还组织了一次“ITP患友分享会”，让康复患者讲述“我从血小板8到120的经历”，李女士听后说：“原来不是只有我在害怕。”护理目标与措施放松训练：教她深呼吸法（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒，每日3组），睡前播放轻音乐，病房调暗灯光（减少刺激）。3天后复查GAD-7，评分降至8分。目标3：出院前掌握“三避免、三观察”自我护理技能“三避免”：避免碰撞（活动时穿软底鞋，桌椅包边）、避免用力（排便时勿屏气，必要时用缓泻剂）、避免外伤（修剪指甲，不用牙签）。“三观察”：观察皮肤（有无新瘀点瘀斑）、观察黏膜（牙龈/鼻腔是否出血）、观察排泄物（黑便/血尿提示内脏出血）。我们用图文手册+示范的方式教学，比如用香蕉模拟“如何轻柔清洁鼻腔”，李女士跟着做了一遍，笑着说：“原来不是不能碰鼻子，是要‘轻手轻脚’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ITP最危险的并发症是颅内出血（死亡率约10%），其次是消化道、泌尿系统出血。对李女士这类血小板＜20×10⁹/L的患者，我们的观察做到了“分秒必争”。颅内出血观察要点意识变化：每2小时评估一次（嗜睡、烦躁、反应迟钝都是预警）。李女士入院当晚说“有点头晕”，我们立即测血压（102/65mmHg）、查瞳孔（等大等圆），排除颅内压升高。A神经系统体征：有无头痛加剧、呕吐（喷射性呕吐提示颅内压高）、肢体无力。我们教李女士：“如果头痛像‘紧箍咒’一样越来越重，或者突然手端不住杯子，一定要马上叫我们。”B紧急处理：若怀疑颅内出血，立即通知医生，保持平卧位（头偏向一侧防误吸），快速建立静脉通道（准备输注血小板），监测生命体征。C消化道出血观察要点症状：有无腹痛、恶心、黑便（血红蛋白经胃酸作用变黑）。李女士住院期间大便颜色正常（黄色软便），但我们仍叮嘱她：“如果大便像‘柏油’一样黑，或者发红，哪怕只有一点，也要留标本给我们看。”01饮食管理：血小板＜20×10⁹/L时，予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免热食（扩张血管）、硬食（划伤消化道）。李女士起初觉得“喝粥没味道”，我们解释：“现在胃黏膜可能很脆弱，吃软的才能保护它。等血小板升上来，就能慢慢吃固体食物了。”02住院第5天，李女士血小板升至58×10⁹/L，鼻出血停止，双下肢瘀斑颜色变浅（从紫红转为青黄）。这期间，我们没漏掉任何一次生命体征监测，也没错过她每一句“哪里不舒服”的主诉——因为对ITP患者来说，“早发现”往往意味着“早脱险”。0307健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在病床边整理衣物，突然抬头问我：“护士，我回家后要是又出血，是不是要马上来医院？”这正是健康教育的好时机。我们的宣教围绕“防复发、早识别、遵医嘱”展开：疾病知识宣教用通俗的语言解释ITP的本质：“你的身体产生了‘坏抗体’，攻击了血小板。治疗是为了‘赶走坏抗体’，让血小板重新生长。但抗体可能‘卷土重来’，所以需要定期复查。”用药指导李女士需带药出院（醋酸泼尼松50mg/d），我们重点强调：“激素要按时吃，不能自己加减量（突然停药可能复发）；同时要吃胃药（奥美拉唑）护胃，监测血压、血糖（每周测2次）。如果出现脸肿、失眠（激素副作用），别慌，及时来调药。”自我监测指导发一张“出血日志表”，让她记录每日皮肤瘀点数量、牙龈/鼻腔出血时间、大便颜色。特别提醒：“血小板＜30×10⁹/L时，要减少活动；＜20×10⁹/L必须卧床——这些指标要记在手机备忘录里。”生活指导饮食：多吃富含维生素C的食物（猕猴桃、橙子，促进血管修复），避免辛辣刺激（防黏膜充血）。活动：3个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可散步、打太极拳；避免去人多的地方（防碰撞）。妊娠计划：若有生育需求，需与血液科、产科医生共同评估（ITP可能影响妊娠，需提前控制病情）。最后，我给了李女士一张“急救卡”，上面写着：“姓名：李XX，诊断：ITP，当前血小板：58×10⁹/L，联系电话：XXX，紧急情况请送XX医院血液科。”她捏着卡片说：“有了这个，我出门踏实多了。”08总结总结回顾李女士的护理过程，我最深的感受是：ITP的护理不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是一场“全人管理”的接力赛——从出血时的紧急处理，到焦虑时的心理支持；从用药的